Sus derechos y protecciones contra facturas de atención médica inesperadas
(en vigencia a partir del 1/1/2022)

Cuando recibe atención de emergencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido en caso de facturación inesperada o facturación de saldo.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada "facturación inesperada")?

Cuando consulta a un médico o a otro proveedor de atención médica, es posible que tenga que pagar algunos gastos de su bolsillo, como un copago, un coaseguro y/o un deducible. Posiblemente tenga otros costos o tenga que pagar toda la factura si consulta a un proveedor o visita un centro médico que no pertenece a la red de su plan de salud.

"Fuera de la red" describe a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red pueden estar autorizados a facturar la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total que cuesta un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo". Probablemente este monto es superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no se cuente para el límite anual de gastos de su bolsillo.

La "facturación inesperada" es una factura de saldo imprevista. Puede ocurrir cuando no puede controlar quién interviene en su atención, como en un caso de emergencia o cuando programa una consulta en un centro dentro de la red, pero inesperadamente es atendido por un proveedor fuera de la red.

Usted está protegido en caso de facturación de saldo para:

Servicios de emergencia

Si tiene una emergencia médica y recibe servicios de emergencia en un centro fuera de la red o es atendido por un proveedor fuera de la red, lo máximo que el proveedor o el centro pueden facturarle es el monto de los costos compartidos en la red de su plan (como los copagos y el coaseguro). No le pueden facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez que se encuentre estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facturen estos servicios posteriores a la estabilización.

Algunos servicios ofrecidos en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que algunos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturar dichos proveedores es el monto de los costos compartidos en la red de su plan. Esto se aplica a los servicios médicos de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirugía, servicios de internación y terapia intensiva. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden solicitarle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.

Si recibe otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que, después de recibir la notificación correspondiente del proveedor a través de la cual le informa que no es un proveedor participante al menos 72 horas antes de la prestación del servicio, usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Jamás estará obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro que pertenezca a la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldos, también tiene las siguientes protecciones:

• Usted únicamente tiene la responsabilidad de pagar su parte de los costos (como los copagos, coaseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro médico estuvieran dentro de la red). Su plan de salud le pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
• Su plan de salud por lo general debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin exigir la aprobación de los servicios con anticipación (autorización previa).
  • Cubrir los servicios de emergencia ofrecidos por los proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que debe al proveedor o centro (costos compartidos) en lo que pagaría a un centro o proveedor en la red y reflejar ese monto en su explicación de beneficios.
  • Contar cualquier monto que pague por los servicios de emergencia o por los servicios fuera de la red como parte de su deducible y del límite de gastos de su bolsillo.

Visite el sitio web federal haciendo clic en el enlace que figura a continuación para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal:
Consumidores | CMS

Si considera que hay un error en su facturación, puede contactarse con el Servicio de Asistencia federal No Surprises (NSHD) llamando al 1-800-985-3059 o enviar una queja a través del sitio web que figura más arriba.

Información sobre las leyes estatales vigentes:

Las leyes actuales de Massachusetts pretenden proteger a los consumidores en determinadas circunstancias de facturación de saldos, pero posiblemente la protección no sea completa. De acuerdo con la ley estatal, los planes HMO y PPO de Massachusetts deben pagar un monto "razonable" por los servicios de emergencia fuera de la red, mientras exigen a las aseguradoras que eximan a los asegurados la responsabilidad de tener que pagar los montos que superen el nivel de costos compartidos dentro de la red. De acuerdo con las leyes actuales de Massachusetts, la facturación de saldos al paciente no está explícitamente prohibida en varias situaciones y no existe un enfoque estandarizado por parte de las aseguradoras para abordar los problemas de facturación fuera de la red.