Apelaciones y quejas

Como miembro de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, tiene derecho a una revisión formal si está en desacuerdo con cualquiera de las decisiones que hayamos tomado.

A partir del 1 de enero de 2016, todas las solicitudes de revisión de apelaciones o quejas deben ser recibidas por Blue Cross Blue Shield HMO Blue dentro de los 180 días calendario posteriores a la fecha de tratamiento, evento o circunstancia que originó su disputa o queja, como la fecha en que le informaron la denegación del servicio o la denegación de la reclamación.

Al enviar una solicitud por escrito para la revisión formal de una apelación o queja, recibirá una confirmación por escrito en un plazo de 15 días. Recibirá nuestra decisión por escrito con respecto a su apelación o queja en un plazo de 30 días.

Si el proceso de revisión de apelación determina la denegación total o parcial, le explicaremos cómo llegamos a esta decisión. Luego de una revisión formal de apelación, también podría ser elegible para una revisión externa. Si su apelación formal califica para una revisión externa, le informaremos los pasos que debe seguir para presentar la solicitud correspondiente.

Todos sus derechos de apelación y queja están contemplados en su evidencia de cobertura (EOC), incluida la información sobre cómo designar un representante autorizado para que actúe en su nombre durante el proceso.

Si tienen preguntas o desea recibir información por escrito, llame al Servicio para Miembros al número gratuito que figura en el frente de su tarjeta de identificación.

Ofrecemos atención justa y de calidad

Blue Cross Blue Shield of Massachusetts se enorgullece del compromiso asumido con su salud. Por eso basamos nuestras decisiones de cobertura en una atención médica, una serie de servicios y un plan de beneficios que reflejen transparencia. Para ayudar a garantizarle una atención segura y de la más alta calidad:

• No recompensamos a los profesionales ni a ninguna otra persona por emitir denegaciones de cobertura o servicio.
• No recompensamos a quienes deben tomar decisiones con respecto a la cobertura por emitir denegaciones ni por la subutilización de los cuidados o servicios.