Actualizaciones de planes
Cambios previstos para la cobertura de los medicamentos de administración intravenosa o inyectables abarcados por el beneficio médico
A partir del 1 de septiembre de 2021, cambiaremos los centros de servicio cubiertos donde puede recibir los medicamentos de administración intravenosa o inyectables. También solicitaremos autorización previa para esos centros y para los medicamentos que se listan más abajo. Esos cambios garantizan a los miembros la prestación de servicios en centros asequibles y apropiados desde el punto de vista clínico.
Dónde recibir los medicamentos de administración intravenosa o inyectables
A partir del 1 de septiembre de 2021, los siguientes centros de servicio cubrirán los medicamentos de administración intravenosa o inyectables para los cuales solicitaremos autorización previa:
- Consultorio médico
- Centro ambulatorio de tratamiento por vía intravenosa
- Proveedor de tratamiento por vía intravenosa a domicilio
Medicamentos de administración intravenosa o inyectables que requieren autorización previa
Los siguientes medicamentos requerirán autorización previa cuando se administren en un de los centros de servicio anteriormente mencionados. Esos medicamentos requerirán autorización previa para recibir cobertura. Si la autorización previa está vigente, su médico no deberá enviar una nueva hasta que la actual venza.
| Medicamentos que actualmente requieren autorización previa* | Medicamentos adicionales que requerirán autorización previa a partir del 1 de septiembre de 2021 | |
|---|---|---|
| Aralast | Lemtrada | Aldurazyme |
| Berinert | Onpattro | Benlysta |
| Cerezyme | Prolastina | Crysvita |
| Cinqair | Ruconest | Duopa |
| Cinryze | Soliris | Elaprase |
| Elelyso | Tysabri | Fabrazyme |
| Entyvio | Ultomoris | Krystexxa |
| Exondys 51 | Uplinza | Lumizyme |
| Givlaari | Viltepso | Naglazyme |
| Glassia | VPRIV | Ocrevus |
| Haegarda | Vyepti | Radicava |
| Ilumya | Vyondys 53 | Vimizim |
| Kalbitor | Xolair | |
| Kanuma | Zemaira | |
*Se deben cumplir criterios clínicos adicionales a fin de recibir cobertura para estos medicamentos.
Lo que esto significa para su cobertura
Como resultado de estos cambios, es posible que después de septiembre de 1, los miembros que reciban medicamentos de administración intravenosa o inyectables deban cambiar el centro donde los reciben para seguir disfrutando de cobertura. Si el médico que le extiende las recetas determina que el tratamiento debe llevarse a cabo en un centro hospitalario ambulatorio, puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción.
| Miembros sin autorización previa | Miembros con autorización previa |
|---|---|
|
|
| Llamaremos con antelación a los miembros afectados para ayudarles a pasarse a un centro de servicio cubierto. | Nos comunicaremos con estos miembros afectados para informarles sobre este cambio. |
Este cambio se aplicará a todos los planes médicos con excepción de los siguientes:
- Programa de Empleados Federales
- Indemnity
- Managed Blue for Seniors
- Medex®´
- Medicare Advantage
Si tiene preguntas, comuníquese con el Team Blue llamando al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
Cambios en su beneficio de telesalud.
A partir del 1 de julio de 2021, restableceremos los costos estándar aplicados a miembros por consultas mediante el servicio de telesalud, tanto para consultas por afecciones de salud no relacionadas con el COVID como para consultas por afecciones de salud mental. El monto que usted deba pagar dependerá de los beneficios de su plan de salud. Los miembros de Medicare quedan exceptuados de este cambio. El Programa de Empleados Federales (FEP) se rige por las pautas de Blue Cross Blue Shield Association en lo relativo a la cobertura para miembros del Programa de Empleados Federales. Para obtener más detalles, consulte fepblue.org.
Desde marzo de 2020, implementamos de manera voluntaria y temporal la exención de costos para miembros en consultas no relativas al COVID mediante el servicio de telesalud, a fin de garantizar a dichos miembros el acceso a servicios de atención de la salud y para contribuir a la prevención de infección y enfermedad por COVID-19. Gracias a la exitosa campaña progresiva de vacunación y a la reapertura de estados y compañías, esta excepción llegará a su fin el 1 de julio de 2021.
Seguiremos eximiendo de costos a los miembros en servicios de telesalud cubiertos por cuestiones relativas al COVID-19 y en servicios en persona relacionados con el COVID-19. Entre dichos servicios se incluyen las vacunas contra el COVID-19.
Nuevos requisitos de autorización previa para ciertos medicamentos contemplados en el beneficio médico
A partir del 1 de julio de 2021, los medicamentos que figuran a continuación serán añadidos a nuestro programa de Administración de la Utilización y será obligatorio que su médico obtenga nuestra autorización previa antes de que su plan de salud los cubra. Se exige la autorización previa de estos medicamentos cuando los mismos son administrados mediante las siguientes modalidades ambulatorias:
- Consultorio médico
- Proveedor de cuidado médico residencial
- Proveedor de medicamentos de administración intravenosa a domicilio (si se proporciona la autorización previa, no será necesaria ninguna otra autorización hasta que la obtenida por el miembro se venza)
- Centros de diálisis u hospitalarios ambulatorios
| Medicamentos que requieren autorización previa | ||||
|---|---|---|---|---|
| Mvasi | Riabni | Ruxience | Truxima | Zirabev |
Cuando estos medicamentos se recetan para un tratamiento oncológico, deben ser facilitados a través del Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos, que será lanzado el 1 de julio de 2021. Cuando se receten con fines de tratamiento no oncológico, estos medicamentos estarán sujetos al proceso de autorización previa vigente.
Esta modificación no se aplica a los mencionados medicamentos cuando los mismos son administrados en entornos hospitalarios, centros de atención quirúrgica diurna, centros de atención de urgencia y departamentos de emergencia. Tampoco se aplica a miembros con planes Indemnity, planes Managed Blue for Seniors, planes Medicare Advantage grupales y planes Medex®´ grupales, ni a miembros del Programa de Empleados Federales.*
*Consulte los detalles de su plan para informarse sobre los requisitos de Administración de la Utilización, si es que tiene alguno.
Para obtener más información, comuníquese con el Team Blue llamando al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
La cobertura de ciertos medicamentos oncológicos de administración intravenosa será abarcada por el beneficio médico
A partir del 1 de julio de 2021, la cobertura de los medicamentos oncológicos de administración intravenosa que figuran a continuación estará dentro de nuestro beneficio médico a través del Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos y dichos medicamentos estarán sujetos a autorización previa. Estos medicamentos dejarán de estar incluidos en nuestro beneficio de farmacia.
| Medicamentos oncológicos que tendrán cobertura con nuestro beneficio médico | ||
|---|---|---|
| Abraxane | Herceptin | Onivyde |
| Arzerra | Herceptin Hylecta | Ontruzant |
| Bavencio | Herzuma | Opdivo |
| Cyramza | Imfinzi | Poteligeo |
| Doxil/Lipodox | Kanjinti | Proleukin |
| Empliciti | Keytruda | Rituxan-Hycela |
| Fusilev | Khapzory | Tecentriq |
| Gazyva | Ogivri | Trazimera |
El Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos, que se lanza el [#0]} de julio de 2021, es administrado por AIM Specialty Health®´´ (AIM), una compañía independiente. Puede obtener más información sobre este programa, el cual ayuda a garantizar que los tratamientos contra el cáncer que cubrimos sean seguros y adecuados para nuestros miembros, aquí.
Esta modificación solo se aplica a los planes con lista de medicamentos autorizados de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts y a los planes Medex®´* con un beneficio de farmacia de tres niveles. Esta modificación no se aplica a los planes grupales de Medicare Advantage ni a los planes del Programa de Empleados Federales. Si usted es miembro de alguno de los planes afectados y actualmente obtiene esos medicamentos a través del beneficio de farmacia, podrá completar su tratamiento sin interrupción.
Si su plan incluye beneficios médicos de Blue Cross y beneficios de farmacia de otro proveedor, podrá acceder a nuestra cobertura para esos medicamentos a través de su beneficio médico. Para averiguar si los beneficios de farmacia de otro proveedor también le ofrecen cobertura, consulte la documentación relativa a los beneficios de su plan de farmacia.
¿Preguntas?
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Team Blue llamando al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
*Esto no incluye planes Medex 2 con cobertura para medicamentos recetados Blue MedicareRx (PDP).
Cambios previstos en la cobertura para ciertos medicamentos que pasarán de nuestro beneficio médico a nuestro beneficio de farmacia
A partir del 1 de julio de 2021, la cobertura de los siguientes medicamentos dejará de estar contemplada por nuestro beneficio médico y será incluida exclusivamente en nuestro beneficio de farmacia. Este cambio se aplicará a todos los planes médicos, excepto a los planes Managed Blue for Seniors, los planes Medicare Advantage grupales, los planes Medex® grupales y los planes del Programa de Empleados Federales.
| Medicamentos que pasarán de nuestro beneficio médico a nuestro beneficio de farmacia | |||
|---|---|---|---|
| Disponible en farmacias minoristas | Durolane* | Gel-One* | GelSyn-3* |
| Monovisc* | Triluron* | Trivisc* | |
| Debe reponerse en una farmacia especializada | Bynfezia | Cosentyx* | Dupixent* |
| Fasenra* | Kevzara* | Nucala* | |
| Siliq* | Strensiq | Tegsedi* | |
| Tremfya* | |||
Los miembros cuyos planes incluyan la lista de medicamentos autorizados de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts y los miembros que tengan planes Medex®' ** con beneficio de farmacia de tres niveles o la Lista de medicamentos autorizados Preferido Nacional** recibirán cobertura para estos medicamentos mediante el beneficio de farmacia a partir de la fecha de entrada en vigencia. Los miembros que tengan estos planes no sufrirán una interrupción en su cobertura durante el traspaso de estos medicamentos del beneficio médico al beneficio de farmacia. Los planes Medex grupales con beneficio de farmacia de tres niveles incluirán cobertura para estos medicamentos a través de ambos beneficios: el médico y el de farmacia. Si no tiene cobertura de farmacia de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, consulte los materiales relativos a los beneficios de su plan de farmacia para informarse sobre los detalles de cobertura de estos medicamentos.
Si usted se ve afectado por este cambio, le contactaremos para notificárselo y le ayudaremos a hacer la transición relativa a sus medicamentos recetados para que su cobertura no sufra interrupción.
Esta modificación no se aplica cuando los mencionados medicamentos son administrados en entornos hospitalarios, centros de atención quirúrgica diurna, centros de cirugía ambulatorios y departamentos de emergencia.
¿Preguntas?
Para obtener más información, comuníquese con el Team Blue llamando al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
*Estos medicamentos requieren autorización previa.
**Esto no incluye planes Medex 2 con cobertura para medicamentos recetados Blue MedicareRx (PDP).
***Es posible que los planes que incluyen la Lista nacional preferida de medicamentos autorizados tengan requisitos de cobertura adicionales para estos medicamentos.
El Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos se lanza el 1 de julio de 2021
El 1 de julio de 2021 lanzaremos nuestro Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos para asegurarnos de que nuestros miembros reciban atención oncológica apropiada y segura con base en las pautas clínicas. A través de nuestro Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos, los oncólogos certificados por la junta y el personal de enfermería experto en oncología estarán disponibles para discutir las opciones de tratamiento cubiertas con los médicos de nuestros miembros.
Nuestro Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos está orientado a todos los miembros de los planes comerciales y planes Medicare Advantage que buscan tratamiento oncológico (quimioterapia, inmunoterapia y medicamentos complementarios), o radioterapia ambulatoria. Los médicos que soliciten este tipo de tratamientos para nuestros afiliados deberán solicitar una autorización previa a través de AIM Specialty Health®´ (AIM), una compañía independiente que administra este programa.
Cuando el médico de un miembro presente un plan de tratamiento con el fin de obtener una autorización previa que cumpla con los criterios clínicos basados en la evidencia para tratar el cáncer, recibirá una aprobación en tiempo real. Si el tratamiento solicitado no cumple con los criterios basados en la evidencia, el médico del miembro puede solicitar una interconsulta con un oncólogo de AIM para discutir sobre los tratamientos cubiertos basados en la evidencia, que mejor se adapten a las necesidades de dicho miembro.
En el caso del afiliado que esté recibiendo tratamiento contra el cáncer al momento del lanzamiento del Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos, su médico deberá solicitar una autorización previa para la continuación de la cobertura. Si el plan de tratamiento de un miembro cambia, su médico deberá solicitar una nueva autorización previa para obtener la cobertura del plan de salud.
Debido a que los avances científicos y médicos cambian rápidamente el tratamiento contra el cáncer, y las opciones de tratamiento para un mismo tipo de cáncer varían según el médico, programas como el nuestro, que se orientan a la excelencia para la atención de pacientes oncológicos, son cada vez más necesarios.
El Programa de Excelencia para la Atención de Pacientes Oncológicos está diseñado para ayudar a nuestros miembros a recibir el tratamiento más apropiado y efectivo, a fin de que tengan los mejores resultados posibles con la menor cantidad de efectos secundarios. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio para Miembros.
Planifique la aplicación de su vacuna antigripal
La temporada de gripe puede extenderse hasta fines de mayo. Y frente a la situación del COVID-19, es más importante que nunca aplicarse la vacuna antigripal. Esto evitará que tanto usted como su familia y su comunidad se enfermen durante este período crucial. Puede aplicarse su primera vacuna antigripal sin costo adicional* recurriendo a proveedores dentro de la red, tales como farmacias, clínicas de servicio limitado e incluso a su propio médico, si ya tiene programada una cita.
Siga estos pasos para planificar la aplicación de su vacuna de la manera más sencilla y segura:
- Buscar un centro cercano a su domicilio usando vaccinefinder.org.
- Verifique que el lugar elegido esté dentro de su red entrando a MyBlue y accediendo a la herramienta Buscar un Médico y Calcular Costos.
- Programe una cita con anticipación, de ser posible. De lo contrario, averigüe en qué momentos de la semana hay menos concurrencia.
*Las vacunas antigripales recomendadas por los CDC están cubiertas en su totalidad cuando las administra un proveedor en la red. Se pueden aplicar excepciones. Consulte la documentación de su plan para obtener más información.
Nueva cobertura de salud conductual para niños y adolescentes
A partir del 1 de enero de 2021, al renovar su plan, Blue Cross Blue Shield of Massachusetts cubrirá los siguientes servicios de salud conductual para miembros menores de 19 años:
- Capacitación y apoyo para la familia (FS&T): formación necesaria desde el punto de vista médico para padre, madre o cuidador de un niño, que se imparte a domicilio, a fin de ayudar a resolver las necesidades de salud emocional o conductual del menor e identificar otros servicios y apoyo en su comunidad.
- Mentoría terapéutica (TM): servicios para un niño, necesarios desde el punto de vista médico y prestados a domicilio, orientados a mejorar la capacidad del menor para interrelacionarse socialmente, en especial después de que se le haya diagnosticado con un trastorno de salud emocional o conductual. Los servicios de TM pueden incluir apoyo, asesoramiento y enseñanza para que el niño aprenda a comportarse, intercambiar información y resolver problemas y conflictos de acuerdo a su edad, y relacionarse apropiadamente con otros niños, adolescentes y adultos.
Estos nuevos servicios se ofrecen además de los servicios de salud conductual de tratamiento comunitario intensivo (ICBT) que ya cubrimos para niños y adolescentes:
- Servicios conductuales domiciliarios: monitoreo de conducta y terapia de control del comportamiento
- Terapia domiciliaria: intervención clínica terapéutica y capacitación y apoyo terapéuticos continuos
- Coordinación de cuidados intensivos
- Tratamiento intensivo comunitario para niños y adolescentes (CBAT)
- Tratamiento intensivo comunitario de casos graves orientado a niños y adolescentes (ICBAT)
- Equipo de intervención a domicilio ante crisis (MCI)
ICBT ofrece un enfoque de tratamiento familiar y a domicilio para niños y adolescentes; CBAT e ICBAT son formas de tratamiento residencial por casos graves. Los servicios integrales son intervenciones comunitarias desarrolladas por un equipo multidisciplinario, y personalizadas, que se enfocan en los puntos fuertes y las necesidades del niño o adolescente y su familia. Los servicios ICBT prestados fuera de Massachusetts pueden variar dependiendo del estado. Su evidencia de cobertura y otros documentos de beneficios se actualizarán cuando se renueve su plan.
Si tiene alguna pregunta, llame al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
Próximos cambios de autorización previa para medicamentos cubiertos dentro del beneficio médico de PPO y EPO
A partir del 1 de enero de 2021, agregaremos requisitos de autorización previa para miembros con planes PPO y EPO para ciertos medicamentos cubiertos dentro del beneficio médico. Si necesita recibir cobertura para los medicamentos incluidos en la lista, su médico debe obtener primero una autorización previa nuestra. Si está usando uno de los medicamentos de la lista, necesitará una autorización aprobada para que lo sigamos cubriendo.
Si desea ver la lista completa de medicamentos que requerirán autorización previa, ingrese a la herramienta Búsqueda de medicamentos y seleccione Lista de medicamentos que requieren autorización previa para el beneficio médico debajo de Información importante.
Cuando se solicite cobertura para un medicamento que requiere autorización previa, evaluaremos la solicitud a fin de determinar si ese medicamento es necesario desde el punto de vista médico. Para nuestra revisión nos basamos en el diagnóstico e historial de medicamentos del paciente, en las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y en otras pautas basadas en evidencia.
Se requiere autorización previa para estos medicamentos cuando sean administrados:
- En un consultorio clínico o médico
- Por un proveedor de atención médica a domicilio
- Por un proveedor de terapia de infusión a domicilio
- En un establecimiento de diálisis u hospitalario ambulatorio
Este cambio no afecta a medicamentos recibidos en un centro hospitalario, centro de cirugía ambulatoria, centro de atención de urgencia ni sala de emergencia. Tampoco se aplica a miembros afiliados a lo que detallamos a continuación:
- Programa de Empleados Federales
- Medex®´
- Managed Blue for Seniors
- Medicare*
- Indemnity
*Algunos planes de Medicare tienen requisitos de autorización previa para medicamentos. Consulte los beneficios de su plan para obtener más detalles.
Beneficios de la autorización previa
- Garantiza que todos los medicamentos cubiertos sean seguros, eficaces y necesarios desde el punto de vista médico.
- Evita costos de bolsillo inesperados porque la cobertura se confirma antes de recibir el tratamiento
¿Preguntas?
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio para Miembros al número que figura en el frente de su tarjeta de identificación.
La vacuna antigripal de este año es crucial
Este año, debido al COVID-19, aplicarse la vacuna antigripal es más importante que nunca. Esto evitará que usted, su familia y su comunidad se enfermen. Y podría evitar que vaya al médico en un momento en el que tantas otras personas podrían necesitar atención crítica. Además, vacunarse contra la gripe es seguro y no tiene costo*.
Dónde puede vacunarse contra la gripe:
- Su proveedor de atención primaria en la red
- Clínicas de servicio limitado (como MinuteClinic®´ en CVS)
- Los centros de atención de urgencia
- Los centros de salud comunitarios
- Clínicas de acceso público (se encuentran en ciertas ciudades y algunos pueblos, y pueden ofrecer servicio sin cargo)
- Los departamentos de atención ambulatoria de los hospitales
- Centros de enfermería especializada para miembros que reciben servicios ambulatorios, como fisioterapia o terapia ocupacional
- Proveedores de cuidado médico a domicilio (puede ser en su hogar o en una clínica ambulatoria de prevención gripal respaldada por un proveedor de cuidado médico a domicilio)
- Consultorio de partera/personal de enfermería certificado
- Consultorio de un auxiliar médico o de un médico especialista
- Consultorio de un profesional de enfermería especializado
- Farmacias
Visite nuestra página sobre la gripe para obtener más información sobre la vacuna antigripal, lo que debe hacer para no contraer la gripe y los lugares donde puede vacunarse sin costo adicional. También puede visitar vacunafinder.org para averiguar dónde está disponible la vacuna antigripal en su área.
*Las vacunas antigripales recomendadas por los CDC están cubiertas en su totalidad cuando las administra un proveedor en la red. Se pueden aplicar excepciones. Consulte la documentación de su plan para obtener más información.
Expandiremos nuestra cobertura de salud conductual para niños y adolescentes
A partir del 1 de julio de 2019, la cobertura de seguro de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts incluirá los siguientes servicios para miembros menores de 19 años, cuando sean médicamente necesarios:
- Servicio de salud conductual a domicilio: monitoreo de conducta y terapia de control del comportamiento
- Terapia a domicilio: intervención clínica terapéutica, y capacitación y apoyo terapéuticos continuos
- Coordinación de cuidados intensivos
- Tratamiento intensivo comunitario para niños y adolescentes (CBAT)
- Tratamiento intensivo comunitario para casos graves orientado a niños y adolescentes (ICBAT)
- Intervención a domicilio ante crisis
Ya proporcionamos cobertura para tratamiento intensivo comunitario para niños y adolescentes (CBAT), tratamiento intensivo comunitario de casos graves orientado a niños y adolescentes (ICBAT) e intervención a domicilio ante crisis. Nos referimos a CBAT e ICBAT como tratamiento residencial de atención de casos agudos o subagudos.
A partir del 1 de julio de 2020, la cobertura incluirá capacitación y apoyo familiar médicamente necesarios, así como mentoría terapéutica.
Si tiene preguntas sobre su cobertura de salud, reclamaciones y beneficios, llame al número de Servicio para Miembros que se encuentra en el frente de su tarjeta de identificación.
Cobertura ampliada para suplementos de flúor
Bright Futures, dirigido por la American Academy of Pediatrics, ha revisado sus recomendaciones sobre suplementos de flúor para prevenir las caries dentales en los niños. En consecuencia, a partir del 1 de enero de 2019, como un cambio de un día, actualizaremos la cobertura de nuestro plan médico comercial para reflejar estos cambios, lo que garantizará el cumplimiento de los servicios preventivos según lo establecido en la Ley de Cuidado Asequible(ACA).
Nuestra nueva cobertura amplía el rango de edad de seis meses a 16 años. Este beneficio estará disponible a un costo compartido de $0 para planes sin derechos adquiridos con cobertura total y autoasegurados, así como para cuentas con derechos adquiridos que adoptaron los beneficios de servicios preventivos de la ACA. La cobertura está sujeta a otros requisitos y disposiciones de la red del plan de salud.
Ayuda para los miembros afectados por los incendios forestales de California
Debido a que los incendios forestales continúan devastando California, Blue Cross Blue Shield se compromete a brindar apoyo a todos nuestros miembros que viven en las áreas afectadas. Para agilizar el acceso a la atención, estamos haciendo ajustes en las siguientes políticas para miembros en áreas afectadas, que incluyen:
- Permitir la reposición anticipada de medicamentos recetados
- No exigir los requisitos de referido, autorización y precertificación para servicios médicos y de farmacia en áreas que han sido declaradas zonas federales de desastre
- Ofrecer consultas médicas y de salud conductual a través de Well Connection sin costo, sin copagos ni deducibles
¿Tiene preguntas o inquietudes?
Puede llamar al Servicio para Miembros al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-800-262-2583. También puede llamar a nuestra línea de atención de enfermería 24/7 al 1-888-247-2583 para hablar con el personal de enfermería certificado.
Ayuda para los miembros afectados por el huracán Michael
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts lamenta profundamente el impacto del huracán Michael. Nuestro objetivo es brindar apoyo a todos los miembros que viven en las áreas afectadas de Florida. Para ayudar a agilizar el acceso a la atención, estamos haciendo ajustes en las siguientes políticas para miembros en áreas afectadas, que incluyen:
- Permitir la reposición anticipada de medicamentos recetados
- No exigir los requisitos de referido, autorización y precertificación para servicios médicos y de farmacia en áreas que han sido declaradas zonas federales de desastre
¿Tiene preguntas o inquietudes?
Puede llamar al Servicio para Miembros al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-800-262-2583. También puede llamar a nuestra línea de atención de enfermería 24/7 al 1-888-247-2583 para hablar con el personal de enfermería certificado.
Se requiere una solicitud de autorización previa para las pruebas genéticas
A partir del 1 de enero de 2019, su médico deberá solicitarnos autorización previa antes de que cubramos el costo de ciertas pruebas genéticas. ¿Qué son las pruebas genéticas? Estas pruebas pueden ayudar a identificar los riesgos médicos que corren en su familia o encontrar cambios en el ADN relacionados con una enfermedad específica. Si un médico solicita estos procedimientos para usted, también puede sugerirle asesoramiento genético para ayudarle a comprender mejor los resultados de la prueba.
Las siguientes pruebas genéticas requerirán autorización previa:
- Prueba de ADN para detectar riesgo de enfermedades cardíacas hereditarias
- Prueba de ADN para detectar riesgo de cáncer hereditario
- Pruebas para detectar cambios en el ADN que pueden indicar una enfermedad o afección específica
- Pruebas para ayudar a seleccionar la medicación y los regímenes de dosificación adecuados
- Prueba de detección prenatal y diagnóstico de afecciones específicas
- Prueba de ADN para detectar la presencia de células tumorales
- Secuenciación de ADN para comprender un problema médico o de salud actual
Para obtener más información sobre estos procedimientos, lea nuestra hoja de datos o visite ahealthyme.com.
¿Qué es la autorización previa?
El proceso de autorización previa le garantiza la prestación de servicios de atención que son necesarios desde el punto de vista médico para usted y que están cubiertos por su plan de salud.
¿Preguntas?
Si tiene alguna pregunta, llame al número de Servicio para Miembros que figura en el frente de su tarjeta de identificación.
Legislación sobre métodos anticonceptivos en Massachusetts
El lunes 20 de noviembre de 2017, el gobernador Baker promulgó la Ley de Promoción de la Cobertura Anticonceptiva y la Seguridad Económica (ACCESS) en nuestro estado. Esta ley requiere cobertura sin costo compartido para los siguientes métodos anticonceptivos y servicios para mujeres:
- Medicamentos, dispositivos y otros productos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) (excluye condones masculinos)
- Anticoncepción de emergencia de venta libre aprobada por la FDA
- Procedimientos voluntarios de esterilización femenina
- Educación y asesoramiento para pacientes sobre anticoncepción
- Servicios de seguimiento relacionados con medicamentos, dispositivos, productos y procedimientos
Requisito de dispensación
Según la ley del estado de Massachusetts, los anticonceptivos se pueden dispensar en un suministro inicial para 3 meses y luego para 12 meses. Se puede dispensar un medicamento recetado de una sola vez o durante el transcurso del período de 12 meses, independientemente de la cobertura.
¿A quién afecta esto?
En su calidad de miembro de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, tiene cubiertos los anticonceptivos, por lo que no experimentará ninguna interrupción en su plan o cobertura.
¿Preguntas?
Comuníquese con Servicio para Miembros llamando el número que figura en su tarjeta de identificación para obtener ayuda con cualquier pregunta sobre su plan de salud.
Tendrá acceso a más dentistas
A partir del 1 de enero de 2018, los miembros de Dental Blue® podrán obtener servicios de casi 122,000 dentistas y 300,000 ubicaciones de proveedores en todo el país a través de nuestra red nacional de Dental Blue. Esta nueva red es una de las más grandes del país y tiene casi el doble del tamaño de nuestra red nacional actual. Para reflejar este cambio, recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro en noviembre. Además, hemos actualizado nuestra herramienta en línea Buscar un Médico y Calcular Costos para incluir búsquedas de códigos postales y tipos de planes, con lo cual facilitaremos la búsqueda de dentistas y de ubicaciones cercanas. Tampoco tendrá que realizar búsquedas por separado de dentistas fuera de Massachusetts.
Ayuda para nuestros miembros afectados por huracanes recientes
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts lamenta profundamente el impacto del huracán Irma. Nuestro objetivo es brindar ayuda a todos nuestros miembros que viven en las áreas afectadas de Florida y Puerto Rico. A fin de agilizar el acceso a la atención, haremos ajustes en las siguientes políticas para los miembros en las áreas comprometidas:*
- Permitir la reposición anticipada de medicamentos recetados
- No exigir los requisitos de referido, autorización y precertificación para servicios médicos, farmacéuticos y dentales
- Procesar reclamaciones de servicios prestados por proveedores fuera de la red al nivel de beneficios dentro de la red del miembro
Si los miembros tienen preguntas o inquietudes
Los miembros pueden llamar a Servicio para Miembros al número que figura en sus tarjetas de identificación o al 1-800-262-2583. También pueden llamar a nuestra línea de atención de enfermería 24/7 al 1-888-247-2583 para hablar con el personal de enfermería certificado.
Si tiene preguntas, comuníquese con su ejecutivo de cuenta.
*Las políticas modificadas estarán vigentes durante cuatro semanas y se reevaluarán según sea necesario.
Mejoras en los programas de gestión de diagnósticos por imagen y trastornos del sueño
Estamos mejorando la forma en que gestionamos nuestros servicios de diagnósticos por imagen y trastornos del sueño, lo que optimiza la calidad y la eficiencia de ambos servicios para miembros y empleadores. Ahora requerimos autorización previa para todos los servicios de diagnóstico por imágenes y trastornos del sueño incluidos en nuestros programas de gestión. AIM Specialty Health (AIM) gestionará las autorizaciones. AIM tiene experiencia en la gestión de servicios de diagnósticos por imagen y trastornos del sueño para nuestros miembros de HMO, así como para la mayoría de los otros planes Blue con aproximadamente 42 millones de vidas bajo su administración en todo el país.
Para nuestros miembros de HMO
El programa de gestión de diagnósticos por imagen, que ha estado en funcionamiento desde 2005, pasará a un programa de Administración de Utilización (UM) completo en el caso de los procedimientos que requieren una autorización previa para el servicio. Un programa de UM requiere una determinación de necesidad médica antes de la cobertura de los servicios. Continuaremos excluyendo a ciertos grupos de proveedores en Massachusetts del proceso de gestión cuando esos grupos cumplan con los criterios establecidos.
Su programa de gestión de trastornos del sueño, que se implementó desde 2013, ya requiere autorización previa para el servicio, por lo que no ha cambiado.
Todos los grupos de proveedores de Massachusetts participan en este proceso.
Para nuestros miembros de PPO
Los nuevos requisitos relativos a la autorización previa para el servicio entrarán en vigencia para los servicios dentro y fuera del estado. Como resultado de este cambio, si los miembros de PPO de otros estados no obtienen la autorización previa para el servicio, deberán hacerse cargo del costo de los servicios. Al igual que con nuestros programas de HMO, algunos grupos de proveedores de Massachusetts pueden quedar excluidos de los requisitos de gestión de diagnósticos por imagen y todos los grupos de proveedores deben participar en el programa de gestión de trastornos del sueño.
Más información
Si desea obtener más información sobre estas mejoras y saber cómo le afectan, consulte nuestra hoja de datos aquí.
¿Preguntas?
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio para Miembros llamando al número que figura en el frente de su tarjeta de identificación de miembro.
La cobertura para mamografías 3D comienza en 2017
Las pruebas de detección periódicas son la mejor manera de descubrir el cáncer de mama en una etapa temprana, cuando el tratamiento de la enfermedad tiene las tasas de éxito más altas. Blue Cross Blue Shield of Massachusetts sugiere que los miembros hablen con su médico sobre los beneficios y el momento adecuado para practicarse las mamografías según su edad y sus antecedentes familiares. Además de la cobertura para las mamografías estándar, el 1 de enero de 2017, comenzamos a brindar cobertura para las mamografías 3D (tomosíntesis digital de mama), sujetas a las mismas pautas que las mamografías estándar.
Actualización de niveles de proveedores de Blue Options v. 5 y Hospital Choice Cost Sharing
Como resultado de las mejoras favorables en el costo o el desempeño de calidad de los siguientes hospitales, actualizamos su nivel en nuestros diseños de beneficios de Blue Options v.5 y diseños de beneficios de Hospital Choice Cost Sharing. Este cambio de un día tiene vigencia para todos los planes y cuentas a partir del 1 de enero 2017. Con esta actualización, los miembros tendrán gastos de su bolsillo más bajos cuando reciban servicios en estos hospitales.
Blue Options v.5
| Hospital | Nivel anterior de Blue Options | Nuevo nivel de Blue Options | Razón para la mejora de nivel |
|---|---|---|---|
| Sturdy Memorial Hospital | Nivel de beneficios básico | Nivel de beneficios estándar | Cumplió con la referencia de costo moderado |
| Nashoba Valley Medical Center | Nivel de beneficios estándar | Nivel de beneficios mejorado | Cumplió con la referencia de calidad |
Hospital Choice Cost Sharing
| Hospital | Costo compartido anterior de HCCS | Costo compartido nuevo de HCCS | Razón para la mejora de nivel |
|---|---|---|---|
| Sturdy Memorial Hospital | Costo compartido más alto | Costo compartido más bajo | Cumplió con la referencia de costo moderado |
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su ejecutivo de cuenta.
Deseche de manera segura los medicamentos vencidos o no deseados el 22 de octubre de 2016
Los medicamentos no son eternos. Con el correr del tiempo, sus propiedades químicas cambian, pierden su potencia y hasta pueden volverse peligrosos. El próximo Día Nacional de Recolección de Medicamentos Recetados de la Administración de Control de Drogas de EE. UU. es el sábado 22 de octubre de 2016, de 10:00 a. m. a 2:00 p. m.
Ahora es un buen momento para revisar su botiquín y verificar las fechas de vencimiento de sus medicamentos, desde las aspirinas hasta los medicamentos recetados. Tome todos los medicamentos vencidos y llévelos a su centro de recolección local. Para encontrar ubicaciones de recolección en su área, utilice la herramienta de búsqueda de la Administración de Control de Drogas de EE. UU.
Actualización de niveles de proveedores de Blue Options y Hospital Choice Cost Sharing
El 1 de enero de 2016, actualizamos los niveles de hospital y proveedores de atención primaria para nuestros planes Blue Options y Hospital Choice Cost Sharing (HCCS).
Por qué actualizamos nuestros niveles
A fin de mantener la asequibilidad de nuestros planes escalonados dentro de la red, revisamos y actualizamos periódicamente nuestros niveles en función de los datos más actualizados de proveedores. Este proceso insta a los hospitales y médicos de nuestras redes a continuar mejorando sus costos y desempeño de calidad.
Analizamos nuestros niveles en función de los principios de medición de desempeño estándar aceptados por médicos líderes y expertos en métricas locales y nacionales. Esta es nuestra quinta actualización de nuestros planes escalonados dentro de la red.
De qué manera incide sobre usted la actualización
La actualización de niveles cambiará los costos de la atención recibida de algunos médicos y hospitales. Sus costos pueden subir o bajar, dependiendo de si se cambia el nivel de cualquiera de sus médicos u hospitales.
Si es miembro de Blue Options, los cambios de nivel entrarán en vigencia cuando se renueve su plan. Si su plan incluye Hospital Choice Cost Sharing, los cambios de nivel entraron en vigencia para todos los miembros el 1 de enero de 2016. La actualización de nivel estará indicada en las tarjetas de identificación de miembro y en nuestro directorio de proveedores como Blue Options v.5.
Para encontrar el nivel de beneficios de un proveedor, utilice nuestra herramienta de búsqueda Buscar un Médico y Calcular Costos. Los nuevos niveles de proveedores estarán disponibles el 1 de octubre de 2015.
Desde el 1 de enero de 2016, los miembros de nuestros planes HMO Blue New England Options tienen acceso a proveedores por niveles en Nuevo Hampshire. Este cambio entró en vigencia con la renovación de su plan. Los planes incluyen:
- HMO Blue New England Options
- HMO Blue New England Options Deductible
- HMO Blue New England Options Deductible II
- HMO Blue New England Options Deductible III
Los miembros de estos planes ya tienen acceso a proveedores participantes de seis redes dentro de los estados de Nueva Inglaterra. Estos miembros seguirán teniendo acceso a la misma red de proveedores que tienen hoy en Nueva Inglaterra.
Sin embargo, los médicos y hospitales de Nuevo Hampshire se han colocado en uno de dos niveles de beneficios. Los costos de los miembros por la atención de algunos médicos y hospitales en Nuevo Hampshire han cambiado, según el nuevo nivel en el que se encuentre un médico u hospital.
Un proveedor de atención primaria de la red o un hospital de la red en NH ahora será:
- Un proveedor de nivel 1 (nivel de beneficios mejorado)
- Un proveedor de nivel 2 (nivel de beneficios estándar)
Los médicos y hospitales generales de la red de Nueva Inglaterra ubicados fuera de Massachusetts o Nuevo Hampshire continuarán en el nivel de beneficios mejorado.
Para los planes de Nueva Inglaterra con Hospital Choice Cost Sharing, no hay cambios en el costo compartido del miembro. Todos los hospitales de Nuevo Hampshire se consideran de "costos compartidos más bajos".
Para encontrar el nivel de beneficios de un proveedor, utilice nuestra herramienta de búsqueda Buscar un Médico y Calcular Costos. Busque HMO Blue New England Options v.5.
Cambios importantes en sus beneficios médicos en 2016
A partir del 1 de enero de 2016, algunos de sus beneficios cambiarán para mantener su plan actualizado de acuerdo con la Ley del Cuidado Asequible. No es necesario que haga nada, simplemente queremos que esté al tanto de los próximos cambios.
Gastos de su bolsillo
- Los límites máximos de gastos de su bolsillo serán de $6,850 por membresía individual y de $13,100 por membresía familiar.
- Los lineamientos relativos a los gastos máximos de su bolsillo para los planes Saver calificados para HSA garantizarán que ningún miembro pague más que el gasto máximo de su bolsillo individual.
- Sus copagos, coaseguro o deducibles pueden cambiar.
Beneficios dentales pediátricos
La cobertura dental pediátrica se extenderá hasta finales del mes en el que el niño cumpla 19 años.
Cobertura de farmacia
- Se introducirá un nuevo nivel para medicamentos genéricos de menor costo (nivel 1).
- En lugar de un beneficio de farmacia de nivel 3, tendrá un nuevo beneficio de farmacia de nivel 4.
- No se aplicarán los gastos de su bolsillo en los medicamentos para dejar de fumar que califiquen.
- Ciertas excepciones a la lista de medicamentos autorizados cambiarán.
Actualización de niveles de proveedores: planes Blue Options y Hospital Choice Cost Sharing
- La actualización de nivel cambiará sus costos por la atención recibida de algunos médicos y hospitales.
- Sus costos subirán o bajarán según el nuevo nivel en el que se encuentre su médico u hospital.
Actualización de niveles de proveedores: HMO Blue New England Options
- Los miembros tendrán acceso a proveedores por niveles en Nuevo Hampshire.
- Los médicos y hospitales de Nuevo Hampshire se ubicarán en uno de los dos niveles de beneficios.
- Los costos de los miembros en NH cambiarán según el nuevo nivel en el que se encuentre un médico u hospital.
- Para los planes de Nueva Inglaterra con Hospital Choice Cost Sharing, no hay cambios en los gastos de bolsillo del miembro.
Nuevos diseños de planes para individuos
¡Tendrá más opciones de planes! Nos complace presentar varios diseños de planes nuevos, vigentes a partir del 1 de enero de 2016:
- Access Blue New England Saver $2,500
- Access Blue New England Saver $3,000
- HMO Blue New England $1,000 Deductible with Copayment con Hospital Choice Cost Sharing
- HMO Blue New England $1,500 Deductible con Hospital Choice Cost Sharing
- Preferred Blue PPO Options Deductible II
- Preferred Blue PPO Options Deductible III
¡Prepárese para nuestra herramienta recientemente mejorada Buscar un Médico y Calcular Costos!
A fin de ayudarle a tomar el control de su atención médica es importante brindarle información simple y útil sobre el costo y la calidad de los servicios de cuidado que presta el proveedor. En los próximos meses de este año, presentaremos nuestra herramienta recientemente rediseñada Buscar un Médico y Calcular Costos, la cual le permitirá disfrutar, en su calidad de usuario, de una mejor experiencia. Pronto podrá:
- Realizar búsquedas intuitivas para encontrar con mayor facilidad lo que necesita, cuando lo necesite
- Comparar hasta 10 proveedores
- Leer y escribir comentarios sobre médicos
- Acceder a una selección ampliada de funciones de cálculo de costos