ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN
Queremos asegurarnos de que reciba la mejor atención posible, y podemos hacerlo mediante la administración de la utilización. Es un proceso en el que revisamos los servicios médicos propuestos para asegurarnos de que el tratamiento solicitado sea eficaz y clínicamente adecuado. Mediante el uso de criterios clínicos basados en la evidencia, podemos evaluar la prestación de servicios médicos y medicamentos para determinar si son adecuados, médicamente necesarios y de alta calidad. La administración de la utilización puede incluir la revisión previa al servicio, la revisión concurrente urgente, la revisión posterior al servicio y la presentación de un recurso.
Nuestras decisiones de administración de la utilización se basan únicamente en la idoneidad de la asistencia y en la cobertura proporcionada por su plan. No recompensamos en modo alguno a los proveedores de atención médica ni a otras personas por denegaciones de cobertura. No ofrecemos incentivos financieros para fomentar decisiones que conducen a un menor cuidado y menos servicios.
Los criterios clínicos que utilizamos para tomar decisiones de necesidad médica se elaboran con aportaciones de profesionales de la salud en ejercicio de las especialidades pertinentes y se basan en pruebas clínicas. Revisamos estos criterios anualmente.
Esta información solo debe usarse como referencia. Si tiene alguna duda sobre los criterios clínicos, consulte a su profesional de atención médica.
Criterios de revisión clínica
Si desea obtener más información sobre lo que cubre su plan (tecnologías, procedimientos, tratamientos, suministros, equipos, medicamentos u otros servicios), lea nuestras Pólizas de seguro médico.
Si su plan incluye el Standard Control with Advanced Control Specialty Formulary (SC-ACSF), visite la página Criterios clínicos SC-ACSF para revisar las pautas generales que ayudan a determinar qué medicamentos, tratamientos o suministros cubrimos.
Si no encuentra la información que busca en las páginas de las Pólizas de seguro médico o Criterios clínicos del SC-ACSF, puede completar uno de los formularios que aparecen a continuación para recibir una copia de los criterios que determinan lo que se incluye en su cobertura de atención. Las instrucciones para presentar su solicitud se encuentran al final de cada formulario.
Formularios de solicitud de criterios clínicos
Los formularios de solicitud de criterios clínicos son solo para solicitudes de criterios. No utilice estos formularios para solicitar cobertura o autorización de ningún servicio.
Formulario de solicitud de criterios clínicos de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts
Rellene y envíe este formulario para solicitar criterios clínicos para decisiones relacionadas con la cobertura médica, farmacéutica o de salud mental.
Formulario de solicitud de criterios clínicos de Whole Health Living®
Rellene y envíe este formulario para solicitar criterios clínicos para decisiones relacionadas con la atención quiropráctica.