Formularios
Aquí encontrará los formularios más solicitados por los miembros. Para descargar el formulario que necesita, haga clic en los siguientes enlaces.
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Formulario de quejas y apelaciones [PDF]
- Solicite un formulario de apelación si siente que no cubrimos o no pagamos lo suficiente por un servicio prestado o un medicamento recetado.
- Solicite un formulario de quejas si tiene una queja contra Blue Cross o contra su proveedor de atención médica.
Autorización para la divulgación de información, designación de un representante personal y más.
Autorización de débito - Autorización de pago recurrente [PDF]
Programe su pago para que sea deducido automáticamente de su cuenta bancaria.
Declaración jurada de miembro fallecido [PDF]
Formulario utilizado para que el cónyuge sobreviviente o pariente más cercano del suscriptor fallecido pueda realizar la reclamación de reembolsos.
Solicitud de Pago directo para el pago por cambio de membresía [PDF]
Formulario para realizar cambios en Pago directo luego de un cambio de membresía a raíz de circunstancias como casamiento, divorcio, nacimiento de un hijo o pérdida de elegibilidad.
Documentación acreditativa de representante legal para miembro [PDF]
Formulario que documenta la autoridad legal de una persona para actuar en nombre de un miembro a la hora de tomar decisiones relativas a la atención de salud del miembro.
Solicitud de registro de divulgaciones para miembros [PDF]
Formulario para solicitar el registro de ciertas divulgaciones de su información de salud protegida.
Designación de un representante autorizado del miembro [PDF]
Formulario que designa a una persona como su representante autorizado, quien puede abordar y recibir información sobre su cobertura de atención médica proporcionada a través de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
Designación de un representante personal por parte de un miembro de Medicare Advantage [PDF]
Un formulario diseñado para que los miembros de Medicare Advantage designen a un representante autorizado, quien podrá recibir y hablar sobre información sobre su cobertura de atención médica proporcionada a través de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
Solicitud del miembro para rectificar información de salud protegida [PDF]
Formulario para solicitar la rectificación de la información de salud protegida (PHI) que Blue Cross Blue Shield of Massachusetts conserva en un conjunto de registros específicos.
Permiso de divulgación de información por única vez [PDF]
Formulario que autoriza a Blue Cross Blue Shield of Massachusetts el envío de información específica a una determinada persona.
Paquete de auditoría de renovación [PDF]
Usted y sus dependientes deben vivir en Massachusetts para renovar su plan de salud individual con Blue Cross Blue Shield of MA. Use este formulario para demostrar su elegibilidad.
Solicitud de copias o acceso a información de salud protegida del conjunto de registros específicos [PDF]
Formulario de solicitud para inspeccionar u obtener copias de su información de salud protegida en un conjunto de registros específicos que conserva Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts.
Conservar la cobertura para un dependiente adulto discapacitado [PDF]
Formulario de solicitud de cobertura para un hijo dependiente con una discapacidad física o psicológica.
Declaración jurada de certificado estudiantil [PDF]
Formulario que certifica que su hijo es estudiante de tiempo completo en una escuela acreditada. Esto le permite seguir siendo elegible para recibir cobertura de salud a través de su póliza.
Formulario de declaración jurada de licencia médica estudiantil [PDF]
Este formulario certifica que su dependiente en etapa estudiantil debe tomarse una licencia de un instituto terciario necesaria desde el punto de vista médico.
Servicios para personas transgénero [PDF]
Formulario que detalla cómo solicitar una autorización previa, o autorización con anticipación, antes de recibir servicios de confirmación de género (transgénero).
Formulario de inscripción a los beneficios dentales mejorados [PDF]
Su póliza de seguro dental debe incluir beneficios dentales mejorados si usted quiere ser elegible para recibir cobertura.
Folleto de Blue Cross Blue Shield Global Core® [PDF]
Una guía informativa para los miembros de Blue Cross que viajan dentro de los Estados Unidos o al extranjero. BlueCard®' and Blue Cross Blue Shield Global® Core le garantiza el acceso a los principales médicos y hospitales, y al servicio de nivel de atención primaria directa.
Formulario de exención para el período de inscripción [PDF]
Si no adquirió el seguro de salud durante el período de inscripción, puede solicitar una exención en mass.gov.
Transición de atención para miembros nuevos [PDF]
Use este formulario si desea que Blue Cross Blue Shield of Massachusetts considere la cobertura a corto plazo, en el nivel de beneficios dentro de la red, con su proveedor actual fuera de la red. Esto le brinda algo de tiempo para trasladar su atención a un proveedor en la red.
Tenga en cuenta: Este formulario no se aplica a los miembros de Medicare HMO Blue® o del Federal Employee Plan (FEP).
Formulario de solicitud de transición de atención/continuidad de atención [PDF]
Este formulario puede ser utilizado por un miembro* de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts que:
- - Es nuevo en el plan y está bajo tratamiento permanente con un proveedor que no pertenece a la red de Blue Cross; o
- - Está bajo tratamiento permanente con un proveedor que acaba de salir de la red de Blue Cross; o
- - Utiliza una red de proveedores escalonados y está bajo tratamiento permanente con un proveedor que ha pasado al nivel más alto de costos compartidos.
*Este formulario no se aplica a los miembros de Medicare HMO Blue® o del Federal Employee Plan (FEP).
Formulario de reembolso para beneficios de bienestar [PDF]
Formulario para reclamar el reembolso de los cargos de membresía a gimnasios elegibles.
Formulario de reembolso para beneficios de bienestar* (español) [PDF]
Formulario para reclamar el reembolso de los cargos de membresía a gimnasios elegibles.
Folleto de Living Healthy Smoke-Free - Campaña Break Away from the Pack [PDF]
20 datos acerca del tabaquismo, motivos para dejar de fumar y mitos sobre el tabaquismo.
Formulario de reembolso para beneficios de pérdida de peso* [PDF]
Formulario para reclamar su reembolso de un programa de pérdida de peso elegible.
Formulario de reembolso para beneficios de pérdida de peso* (español) [PDF]
Formulario para reclamar su reembolso de un programa de pérdida de peso elegible.
*Los reembolsos varían. Consulte su resumen de beneficios para confirmar su monto de reembolso.
Cuando le facturan servicios de un proveedor que no envía una reclamación directamente al plan local Blue Cross Blue Shield, usted puede enviarla para recibir el reembolso.
Para enviar una reclamación en línea (médica o dental), entre a MyBlue y complete la información en las pantallas siguientes.
Para usar nuestros formularios impresos, descargue el que corresponda haciendo clic en los siguientes enlaces y siga las instrucciones que figuran en el formulario.
Formulario de reclamación dental [PDF]
Formulario para enviar una reclamación dental con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.
Formulario de reclamación de EyeMed [PDF]
Un formulario para presentar una reclamación de servicios de la vista para suscriptores de Medicare que tengan EyeMed como su administrador de beneficios de la vista de rutina.
Formulario de reclamación médica [PDF]
Formulario para enviar una reclamación médica con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.
Formulario de reclamación para suscriptores de Medex® [PDF]
Formulario para enviar una reclamación de suscriptores de Medex con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.
Formulario de reclamación para suscriptores de Medicare Advantage [PDF]
Un formulario con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación para que los suscriptores de Medicare Advantage envíen una reclamación.
Formulario de reclamación de servicios de la vista [PDF]
Formulario para enviar una reclamación de servicios de la vista, con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.
Formulario de reintegro para pruebas caseras de detección del COVID-19 [PDF]
Los miembros elegibles podrán completar el formulario de reintegro para pruebas caseras de detección del COVID-19.
Formulario de reclamaciones internacionales por servicios de atención recibidos fuera de EE. UU., Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.
Formulario de reclamaciones internacionales [PDF]
Un formulario para que los miembros envíen una reclamación médica cuando reciben atención fuera de EE. UU., Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.
*Miembros de Medicare Advantage: usen el Formulario de reclamación para suscriptores de Medicare Advantage que figura más arriba.
Formulario de reclamación de servicios de farmacia y solicitud de formulario de autorización previa.
Formulario de reclamación de medicamento recetado de Express Scripts®´´, Inc. [PDF]
Para solicitar el reembolso de un medicamento recetado de Express Scripts, debe descargar, imprimir y completar este formulario y enviarlo junto con sus recibos a Express Scripts.
Formulario según norma de Massachusetts para solicitudes de autorización previa de medicamentos [PDF]
Su médico puede usar este formulario para solicitar una autorización previa o una excepción para que su medicamento tenga cobertura.
Puede que sea elegible para el reembolso de ciertos gastos de viaje relacionados con la obtención de servicios de aborto. Para averiguar si es elegible, llame a Servicios para Miembros al 1-888-420-4501.
Al ser una organización de cuidados de salud, creemos firmemente que nuestros miembros deben tener acceso a la atención que necesitan y quieren. Para asistir a nuestros miembros en estados donde el acceso al aborto está legalmente prohibido, reembolsaremos ciertos gastos de viaje y alojamiento relacionados con los servicios de aborto (ya sea quirúrgico o con la ayuda de medicamentos). Consulte nuestra declaración pública.
Formulario de reembolsos de viaje otorgados por el beneficio [PDF]
Este beneficio le otorga un reembolso por determinados gastos de viaje y alojamiento, que se relacionan con la obtención de servicios de cobertura no disponibles en un radio de 100 millas de su hogar. Para averiguar si puede acceder a este beneficio, comuníquese con servicio para miembros llamando al 1-888-420-4501.
Los miembros que reúnan los requisitos recibirán formularios fiscales que sirven como prueba de cobertura de seguro de salud.
Formulario 1099-HC
Proporcionaremos el formulario 1099-HC 2020 a los miembros que reúnan los requisitos y se hayan inscrito en un plan de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts en cualquier momento durante el año calendario. Si reúne los requisitos, recibirá su formulario:
- Por correo postal, con matasellos de antes del 2021 de enero de 2021
- En su cuenta de MyBlue, agregada el 31 de enero de 2021
Para ver su formulario 1099-HC de los últimos dos años, ingrese a MyBlue y haga clic en Mi bandeja de entrada y luego en Documentos. O bien, puede hacer clic directamente aquí. Ver mi formulario fiscal.
04-1045815 es el número de identificación fiscal federal (FID) de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts para fines de declaración de impuestos de atención médica.
No recibirá el formulario 1095-HC si:
- Tiene menos de 18 años
- Tiene un plan únicamente dental y/o de visión a través de Blue Cross
- Está inscrito en Medex®' o en uno de nuestros planes Medicare Advantage
Si no recibe su formulario 1099-HC a más tardar la primera semana de febrero de 2021, llame a Servicio para Miembros al número que figura en el frente de su tarjeta de identificación.
Formulario 1095-B
Proporcionaremos el formulario 1095-B 2020 a los miembros que reúnan los requisitos y se hayan inscrito en un plan de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts en cualquier momento durante el año calendario. El formulario tendrá matasellos de antes del 31 de enero de 2021.
Su formulario 1095-B establece en qué meses de 2020 tuvo cobertura de atención médica según los estándares de cobertura esencial mínima establecidos por el Gobierno federal conforme a la Ley de Cuidado Asequible.
No recibirá el formulario 1095-B si:
- Es miembro de un plan autofinanciado
- Es miembro de un plan únicamente dental y/o de visión de Blue Cross
- Está inscrito en Medicare Parte B o en uno de nuestros planes Medicare Advantage
- Está inscrito en un plan con Cuenta de Ahorros para la Salud
- Está inscrito en programas de bienestar que son parte de la cobertura mínima esencial
Si no recibe su Formulario 1095-B a más tardar la primera semana de febrero de 2021, llame a Servicio para Miembros al número que figura en el frente de su tarjeta de identificación.
Formularios fiscales adicionales
Además del formulario 1099-HC y del Formulario 1095-B, hay otros formularios fiscales relacionados con la atención médica que no recibirá de parte de Blue Cross. La fecha límite para proporcionar estos formularios a los miembros que reúnan los requisitos es el 31 de enero.
Formulario 1095-A
El formulario 1095-A, o la Declaración del Mercado de Seguros Médicos, es para personas que tienen seguro de salud a través de Massachusetts Health Connector o de un plan de ACA Marketplace. El plan proporcionará este formulario a los miembros que reúnan los requisitos.
Si tiene un plan de salud a través de Massachusetts Health Connector y no recibió su formulario 1095-A a más tardar el 31 de enero, visite Health Care Connector
Formulario 1095-C
El formulario 1095-C es para personas que reciben su seguro de salud a través de su empleador. El empleador proporcionará este formulario a los miembros que reúnan los requisitos.
Si tiene un seguro de salud proporcionado por su empleador y no recibió su formulario 1095-C a más tardar el 31 de enero, comuníquese con su empleador o con el Departamento de RR. HH.