Formularios

Autorización para la divulgación de información, designación de un representante personal y más.

 

Autorización de débito - Autorización de pago recurrente
Programe su pago para que sea deducido automáticamente de su cuenta bancaria.

 

Declaración jurada de miembro fallecido
Formulario utilizado para que el cónyuge sobreviviente o pariente más cercano del suscriptor fallecido pueda realizar la reclamación de reembolsos. 

 

Solicitud de Pago directo para el pago por cambio de membresía
Formulario para realizar cambios en Pago directo luego de un cambio de membresía a raíz de circunstancias como casamiento, divorcio, nacimiento de un hijo o pérdida de elegibilidad.

 

Documentación acreditativa de representante legal para miembro
Formulario que documenta la autoridad legal de una persona para actuar en nombre de un miembro a la hora de tomar decisiones relativas a la atención de salud del miembro.

 

Solicitud de registro de divulgaciones para miembros
Formulario para solicitar el registro de ciertas divulgaciones de su información de salud protegida.

 

Designación de un representante autorizado del miembro
Formulario que designa a una persona como su representante autorizado, quien puede abordar y recibir información sobre su cobertura de atención médica proporcionada a través de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.

 

Solicitud del miembro para rectificar información de salud protegida
Formulario para solicitar la rectificación de la información de salud protegida (PHI) que Blue Cross Blue Shield of Massachusetts conserva en un conjunto de registros específicos. 

 

Permiso de divulgación de información por única vez
Formulario que autoriza a Blue Cross Blue Shield of Massachusetts el envío de información específica a una determinada persona.

 

Paquete de auditoría de renovación
Usted y sus dependientes deben vivir en Massachusetts para renovar su plan de salud individual con Blue Cross Blue Shield of MA. Use este formulario para demostrar su elegibilidad.

 

Solicitud de copias o acceso a información de salud protegida del conjunto de registros específicos
Formulario de solicitud para inspeccionar u obtener copias de su información de salud protegida en un conjunto de registros específicos que conserva Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts.

 

Conservar la cobertura para un hijo dependiente discapacitado
Formulario de solicitud de cobertura para un hijo dependiente con una discapacidad física o psicológica.

 

Declaración jurada de certificado estudiantil
Formulario que certifica que su hijo es estudiante de tiempo completo en una escuela acreditada. Esto le permite seguir siendo elegible para recibir cobertura de salud a través de su póliza.

 

Formulario de declaración jurada de licencia médica estudiantil
Este formulario certifica que su dependiente en etapa estudiantil debe tomarse una licencia de un instituto terciario necesaria desde el punto de vista médico.

 

Servicios para personas transgénero
Formulario que detalla cómo solicitar una autorización previa, o autorización con anticipación, antes de recibir servicios de confirmación de género (transgénero).

Reclamaciones dentales, envío de reclamaciones del suscriptor, designación de representante de Medicare Parte D y más.

 

Blue Cross Blue Shield Global Core^®
El formulario de Blue Cross Blue Shield Global Core se utiliza para enviar reclamaciones institucionales y profesionales de beneficios por servicios cubiertos recibidos fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.

 

Formulario de reclamación internacional
Formulario para enviar una reclamación médica cuando la atención se recibe fuera de EE. UU., Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.

 

Formulario de solicitud de continuidad de atención
Complete este formulario si su médico va a salir de nuestra red y usted está recibiendo tratamiento por una afección grave, crónica o aguda. Podría calificar para continuar su atención dentro de la red por un período o tratamiento definido.

 

Continuidad de atención - Para miembros con un PCP de Nuevo Hampshire
Nuestros planes escalonados o de red limitada incluyen un beneficio para ciertos miembros que tengan una afección grave de salud, como cáncer o fibrosis quística.

 

Formulario de continuidad de atención para planes que incluyen redes de proveedores clasificados por niveles y redes limitadas de proveedores
Nuestros planes escalonados o de red limitada incluyen un beneficio para ciertos miembros que tengan una afección grave de salud, como cáncer o fibrosis quística.

 

Formulario de reclamación dental
Formulario para enviar una reclamación dental con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.

 

Formulario de inscripción a los beneficios dentales mejorados
Su póliza de seguro dental debe incluir beneficios dentales mejorados si usted quiere ser elegible para recibir cobertura.

 

Formulario de reclamación para suscriptores de Medex^®´
Formulario para enviar una reclamación de suscriptores de Medex con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.

 

Formulario de reclamación para suscriptores
Formulario para enviar una reclamación médica con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.

 

Transición de atención para miembros nuevos
Use este formulario si desea que Blue Cross Blue Shield of Massachusetts considere la cobertura a corto plazo, en el nivel de beneficios dentro de la red, con su proveedor actual fuera de la red. Esto le brinda algo de tiempo para trasladar su atención a un proveedor en la red.

Tenga en cuenta: Este formulario no se aplica a los miembros de Medicare HMO Blue^® o del Federal Employee Plan (FEP). *Blue Cross se refiere a Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc., Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts HMO Blue^®, Inc., y/o Massachusetts Benefit Administrators LLC, con base en la participación del producto. Transición de atención MPC_061319-2B-2 (11/19)

 

Formulario de reclamación de servicios de la vista
Formulario para enviar una reclamación de servicios de la vista, con instrucciones sobre cómo presentar una reclamación.

Formulario de reembolso para beneficios de bienestar
Formulario para reclamar el reembolso de los cargos de membresía a gimnasios elegibles.

 

Formulario de reembolso para beneficios de bienestar* (español)
Formulario para reclamar el reembolso de los cargos de membresía a gimnasios elegibles.

 

Folleto de Living Healthy Smoke-Free - Campaña Break Away from the Pack
20 datos acerca del tabaquismo, motivos para dejar de fumar y mitos sobre el tabaquismo.

 

Formulario de reembolso para beneficios de pérdida de peso*
Formulario para reclamar su reembolso de un programa de pérdida de peso elegible.

 

Formulario de reembolso para beneficios de pérdida de peso* (español)
Formulario para reclamar su reembolso de un programa de pérdida de peso elegible.

 

*Los reembolsos varían. Consulte su resumen de beneficios para confirmar su monto de reembolso.

Formulario de reclamación de servicios de farmacia y solicitud de formulario de autorización previa.

 

Formulario de reclamación de medicamento recetado de Express Scripts^®´´, Inc.
Para solicitar el reembolso de un medicamento recetado de Express Scripts, debe descargar, imprimir y completar este formulario y enviarlo junto con sus recibos a Express Scripts.

 

Formulario según norma de Massachusetts para solicitudes de autorización previa de medicamentos
Su médico puede usar este formulario para solicitar una autorización previa o una excepción para que su medicamento tenga cobertura.

Los miembros que reúnan los requisitos recibirán formularios fiscales que sirven como prueba de cobertura de seguro de salud.

Formulario 1099-HC

Proporcionaremos el formulario 1099-HC 2020 a los miembros que reúnan los requisitos y se hayan inscrito en un plan de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts en cualquier momento durante el año calendario. Si reúne los requisitos, recibirá su formulario:

• Por correo postal, con matasellos de antes del 2021 de enero de 2021
• En su cuenta de MyBlue, agregada el 31 de enero de 2021

Ver formulario 1099-HC de muestra

Para ver su formulario 1099-HC de los últimos dos años, entre a MyBlue y seleccione Formularios fiscales

Si no recibe su formulario 1099-HC a más tardar la primera semana de febrero de 2021, llame a Servicio para Miembros al número que figura en el frente de su tarjeta de identificación.

Formulario 1095-B

Proporcionaremos el formulario 1095-B 2020 a los miembros que reúnan los requisitos y se hayan inscrito en un plan de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts en cualquier momento durante el año calendario. El formulario tendrá matasellos de antes del 31 de enero de 2021.

Si no recibe su Formulario 1095-B a más tardar la primera semana de febrero de 2021, llame a Servicio para Miembros al número que figura en el frente de su tarjeta de identificación.

Formularios fiscales adicionales

Además del formulario 1099-HC y del Formulario 1095-B, hay otros formularios fiscales relacionados con la atención médica que no recibirá de parte de Blue Cross. La fecha límite para proporcionar estos formularios a los miembros que reúnan los requisitos es el 31 de enero.

Formulario 1095-A

El formulario 1095-A, o la Declaración del Mercado de Seguros Médicos, es para personas que tienen seguro de salud a través de Massachusetts Health Connector o de un plan de ACA Marketplace. El plan proporcionará este formulario a los miembros que reúnan los requisitos.

Si tiene un plan de salud a través de Massachusetts Health Connector y no recibió su formulario 1095-A a más tardar el 31 de enero, visite Health Care Connector

Formulario 1095-C

El formulario 1095-C es para personas que reciben su seguro de salud a través de su empleador. El empleador proporcionará este formulario a los miembros que reúnan los requisitos.

Si tiene un seguro de salud proporcionado por su empleador y no recibió su formulario 1095-C a más tardar el 31 de enero, comuníquese con su empleador o con el Departamento de RR. HH.