Respuestas en orden alfabético
Encuentre explicaciones de sentido común para términos complejos.
Accreditation [Acreditación]:
Certificación de que una organización cumple con ciertos estándares.
Ejemplos: acreditación de las HMO por el National Committee for Quality Assurance (NCQA) o la acreditación para hospitales de Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
Adjudication [Adjudicación]:
El procedimiento administrativo usado para procesar una reclamación por servicios según el beneficio cubierto.
Administrative services contract (ASC) [Contrato de servicios administrativos (ASC)]:
Acuerdo en el cual una aseguradora con licencia proporciona servicios administrativos a un plan de beneficios de salud del empleador (por ejemplo, procesamiento de reclamaciones), pero no asegura el riesgo de pagar beneficios a los asegurados. En un acuerdo ASC, el empleador paga por los beneficios de salud.
Allowable charge [Cargo permitido]:
El cargo contratado máximo que un plan de salud reembolsará a un proveedor por cierto servicio.
Ambulatory care [Atención ambulatoria]:
Un término general para la atención que no implica la hospitalización. Las visitas al consultorio del médico son un tipo de atención ambulatoria.
Ambulatory surgery [Cirugía para pacientes ambulatorios]:
Procedimiento quirúrgico en el que no se requiere que el paciente pase la noche en el hospital. Los procedimientos se pueden realizar en un hospital o en un centro quirúrgico con licencia. También se denomina cirugía ambulatoria.
American Dental Association (ADA):
Asociación profesional de dentistas que se dedica a servir al público y a la profesión de odontología.
American Medical Association (AMA):
Una asociación profesional de médicos dedicada a promover el arte y la ciencia de la medicina, y una mejor salud pública.
Ancillary care [Atención auxiliar]:
Servicios de diagnóstico o de apoyo, como radiología, fisioterapia, farmacia o análisis de laboratorio.
Anniversary date [Fecha de aniversario]:
La fecha después de la finalización del período de cobertura en un plan de beneficios de salud. Generalmente, el mes y día en que un plan de beneficios de salud entra en vigencia por primera vez se convierte en su fecha de aniversario de cada año.
Appeal [Apelación]:
Una solicitud para que Blue Cross reconsidere una decisión de cobertura. Por ejemplo, puede apelar una decisión de rechazar o detener la cobertura o el pago de medicamentos o servicios de atención médica. La apelación puede ser por los servicios que usted ya recibió o los que cree que debería recibir.
Authorization [Autorización]:
Aprobación de beneficios de servicios antes de que se obtengan. Mire también "autorización previa" para medicamentos.
Behavioral care services [Servicios de atención conductual]:
Servicios de evaluación y terapéuticos utilizados en el tratamiento de problemas de salud mental y abuso de sustancias.
Beneficiary [Beneficiario]:
Persona que es elegible para recibir beneficios de un plan de beneficios de salud. Algunas veces se usa "beneficiario" para dependientes elegibles inscritos en un plan de beneficios; "beneficiario" también puede significar cualquier persona elegible para recibir beneficios, incluidos empleados y dependientes elegibles.
Benefit year [Año de beneficios]:
El período de cobertura, generalmente de 12 meses, que se usa para la administración de un plan de beneficios de salud.
Benefits [Beneficios]:
La parte de los costos de los servicios cubiertos que paga un plan de salud.
Por ejemplo, si un plan paga el resto de una factura del médico después de efectuado el copago por la visita al consultorio, el monto que paga el plan es el "beneficio". O si el plan paga 80% del costo razonable y habitual de los servicios cubiertos, ese pago del 80% es el "beneficio".
Benefits package [Paquete de beneficios]:
Un término que informalmente se usa para hacer referencia al plan de beneficios del empleador o a las opciones del plan de beneficios que el empleado puede elegir. El "paquete de beneficios" destaca el hecho de que un plan de beneficios de salud es una compilación de beneficios específicos.
Board-certified [Con certificación de la junta]:
Cualquier profesional clínico que haya completado la facultad de medicina, una pasantía y una residencia en la especialidad que eligió, y que haya completado un examen realizado por un grupo (junta) de colegas.
Brand-name drug [Medicamento de marca]:
Un medicamento fabricado por una compañía farmacéutica que eligió patentar la fórmula de la droga y registró su nombre de marca.
Care management [Administración de cuidados]:
También se denomina administración de la salud. Programas y servicios de atención médica diseñados para ayudar a las personas con ciertas afecciones de largo plazo a administrar mejor su tratamiento y atención en general.
Carrier [Aseguradora/proveedor]:
Término históricamente usado para compañías de seguro con licencia, aunque ahora algunas veces incluye aseguradoras con seguro y HMO.
Case management [Administración de casos]:
Coordinación de los servicios para ayudar a satisfacer las necesidades de cuidado médico de un paciente, generalmente cuando el paciente tiene una afección que requiere varios servicios de diversos proveedores. Este término también se usa para hacer referencia a la coordinación de los cuidados durante y después de una hospitalización.
Centers for Medicare & Medicaid Services [Centros para Servicios de Medicare y Medicaid]:
La agencia federal responsable de administrar programas de Medicare y Medicaid.
Centers of Excellence [Centros de Excelencia]:
Centros de Excelencia son hospitales o clínicas que reciben alta puntuación por su buen precio y efectividad en el tratamiento de ciertos procedimientos/afecciones, sobre la base de información pública del paciente.
Charge Amount [Monto del cargo]:
El monto facturado por un proveedor de servicios prestados a un participante.
Claim [Reclamación]:
Una reclamación es una solicitud de pago conforme a los términos de un plan de beneficios de salud. Una reclamación puede ser presentada por un miembro o por un proveedor/aseguradora.
Claim Status [Estatus de la reclamación]:
El estado en el cual se encuentra una reclamación, por ejemplo, pagada, pendiente, etc.
Clinical Practice Guidelines [Pautas de prácticas clínicas]:
También denominadas pautas de póliza del seguro médico. Sugerencias y procedimientos generales sobre lo que constituye un rango aceptable de prácticas para enfermedades o afecciones en particular. Estas pautas generalmente se crean por consenso de médicos en cierto campo, por ejemplo, radiología o cardiología.
Co-insurance [Coaseguro]:
Es la parte de los gastos elegibles que los miembros del plan deben pagar, por lo general después de haber alcanzado el deducible. El coaseguro generalmente se determina como porcentaje del cargo actual total del proveedor o el monto permitido.
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) [Ley Consolidada de Reconciliación Presupuestaria]:
Un estatuto federal que exige que la mayoría de los empleadores ofrezcan a los empleados cubiertos y dependientes cubiertos, que perderían la cobertura de salud por motivos especificados en el estatuto, la oportunidad de comprar la misma cobertura con beneficios de salud que el empleador proporciona al resto de sus empleados. Esta continuación de cobertura solo puede durar por un periodo máximo especificado (generalmente 18 meses para empleados y dependientes que perderían cobertura por pérdida del empleo o por reducción de horas de trabajo, o 36 meses para dependientes que perderían la cobertura por ciertos motivos que no sean pérdida del empleo por el empleado).
Consultation [Consulta]:
Una conversación con otro profesional de atención médica cuando se necesita otra opinión durante un diagnóstico o tratamiento. Generalmente la consulta es un referido emitido por el médico de cabecera.
Consumer-Directed Health Care (CDHC) [Atención médica impulsada por el consumidor]:
Término que hace referencia a los planes de salud en los cuales los empleados tienen una cuenta personal para la salud, como una cuenta de ahorros para la salud (HSA) o un acuerdo de reembolso de gastos médicos (HRA), desde las cuales pagan gastos médicos directamente.
Consumer-Directed Health Care (CDHC) [Planes de salud impulsados por el consumidor]:
Los planes de salud impulsados por el consumidor generalmente ofrecen costos de primas reducidos, a cambio de un deducible más alto. Además, muchos proporcionan incentivos y herramientas para gestionar decisiones sobre atención médica y los costos relacionados con dichas decisiones.
El típico plan impulsado por el consumidor también puede incluir:
● Herramientas basadas en la web que le ayudan a tomar decisiones sobre sus opciones de planes de salud y cuánto aportar a su cuenta de ahorros para la salud, lo que le otorga control sobre sus decisiones de atención médica.
● Información educativa basada en la web que usted necesita para tomar decisiones informadas sobre su atención médica, cobertura preventiva a bajo costo o sin costo (no se aplican deducibles) o bien
● Otras funciones de apoyo, como líneas telefónicas de enfermería, asesores de atención y programas de gestión de enfermedades.
Contract [Contrato]:
Un acuerdo legar entre un suscriptor individual o un grupo de empleadores y un plan de salud que describe los beneficios y limitaciones de la cobertura.
Contract holder [Titular del contrato]:
El titular del contrato para los servicios del plan de salud cubiertos (también denominado suscriptor).
Coordination of benefits [Coordinación de beneficios]:
Una disposición en un contrato que aplica cuando una persona tiene cobertura en más de un programa de beneficios de salud de grupo. Requiere que el pago de beneficios sea coordinado por todos los programas para eliminar el seguro en exceso o la duplicación de beneficios.
Copayment [Copago]:
El monto que el miembro de un plan debe pagarle al proveedor al momento del servicio. También se denomina copago, ese monto varía dependiendo de la información específica del contrato de cierto plan de salud.
Coverage [Cobertura]:
Los beneficios que se proporcionan de conformidad con los términos del plan de beneficios de salud específicos de un participante.
Covered Services [Servicios cubiertos]:
Servicios hospitalarios, médicos y de atención médica incurridos por el afiliado por los que se debe recibir un pago de beneficios de conformidad con el contrato de
beneficios de salud. El término define el tipo y el monto del gasto que se considerará en el cálculo de beneficios.
Credentialing [Generación de credenciales]:
El proceso a través del cual una aseguradora de salud revisa las credenciales de un proveedor de atención médica y las coteja con los criterios requeridos para participar en una red de atención administrada.
Custodial care [Cuidados de custodia]:
Cuidados proporcionados principalmente para satisfacer las necesidades personales de un paciente. Los cuidados no se proporcionan para curar ni reemplazar el tratamiento médico.
Fecha del servicio:
La fecha en la que se proporcionó un servicio a un miembro como se especificó en la reclamación.
Deductible [Deducible]:
El monto en dólares que un miembro debe pagar por los servicios de atención médica antes de que un plan de salud cubra los servicios elegibles.
Por ejemplo, si el deducible de un miembro es $500, el miembro pagará ese monto (de su bolsillo) antes de que el plan de salud cubra cualquier servicio elegible.
Denied Claim [Reclamación rechazada]:
Las reclamaciones que una aseguradora rechaza y no paga debido a un motivo específico relacionado con la cobertura.
Dependent [Dependiente]:
Una persona elegible para cobertura del plan de otra persona por la relación de esa persona con un empleado.
Ejemplos de personas elegibles para cobertura de dependiente son cónyuges o parejas de hecho, así como hijos biológicos o adoptados.
Diagnostic Care [Atención de diagnóstico]:
Atención recibida cuando usted tiene síntomas de una enfermedad o una lesión, o recibe un seguimiento por una afección específica, o un problema médico anterior o en curso, y su médico quiere diagnosticar o monitorearlos.
Diagnostic Tests [Pruebas o exámenes de diagnóstico]:
Pruebas y procedimientos solicitados por un médico para ayudar a diagnosticar o monitorear la afeccción o enfermedad de un paciente. Las herramientas de diagnóstico incluyen radiología, ultrasonido, medicina nuclear, laboratorio y servicios o pruebas de patología.
Discharge planning [Planificación del alta]:
Identificación de las necesidades de cuidado médico del paciente tras el alta del hospital.
Disease management [Gestión de enfermedades]:
Programas diseñados por los planes de salud para asistir a sus miembros en la gestión de ciertas afecciones con el objetivo de mejorar su salud en general. (Ver también: gestión de enfermedades y gestión de casos)
Disenrollment [Desafiliación]:
Cancelación voluntaria de la participación de un afiliado en un plan de beneficios de salud.
Donut hole [Periodo de falta de cobertura]:
Periodo en el beneficio de Medicare Parte D cuando un beneficiario no tiene cobertura y es completamente responsable del costo de sus medicamentos.
Drug Formulary [Lista de medicamentos autorizados]:
Ver Formulary [Lista de medicamentos autorizados].
Drug Utilization Review (DUR) [Revisión del uso de medicamentos]:
Una revisión electrónica del uso de medicamentos recetados, patrones de recetas de médicos o uso de medicamentos del paciente que realizan las farmacias del plan para asegurarse de que los afiliados reciban medicamentos apropiados y prevenir posibles problemas con interacciones de medicamentos. Se realizan tres clases de DUR: revisión prospectiva antes de administrar un medicamento, revisión simultánea realizada al momento de surtir una receta y revisión retrospectiva después de la administración de un medicamento.
Duplicate coverage [Revisión del uso de medicamentos]:
Cuando una persona tiene cobertura por los mismos servicios de salud con más de un plan de beneficios de salud.
Durable medical equipment [Equipo médico duradero]:
Equipo que puede soportar uso reiterado y se usa, principalmente, para fines médicos, por lo general no se usa en personas que no tienen una enfermedad o lesión, y es adecuado para usar en el hogar.
Effective Date [Fecha de vigencia]:
La fecha en la cual comienza la cobertura bajo un plan de beneficios de salud.
Eligible [Elegible]:
Las pautas que se usan para determinar quién califica para cobertura de un plan de seguro de salud.
Emergency [Emergencia]:
Un accidente o enfermedad repentina que una persona común cree que debe tratarse de inmediato o podría causar la muerte, complicaciones graves o discapacidad permanente.
Importante: si cree que tiene una emergencia que pone en riesgo su vida, llame al 911 o al número de emergencia de su zona y busque ayuda médica de inmediato.
Employee Assistance Program (EAP) [Programa de asistencia al empleado]:
Un EAP es un programa de evaluación y referido o un programa de asesoramiento a corto plazo que algunos empleadores compran de una aseguradora de atención médica, y ponen a disposición para sus empleados como parte de los beneficios de un plan de salud.
Employee Retirement Income Security Act (ERISA) [Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados]:
Una ley federal que protege los ingresos de los trabajadores estadounidenses al establecer requisitos fiduciarios y de informes para participar, otorgar derechos, proporcionar fondos, y garantías de terminación para que ciertos planes estén asegurados y administrados por Pension and Benefits Guaranty Corporation (PBGC). PBCG es una compañía de seguros que garantiza el pago de beneficios de pensión en hasta un máximo especificado, en caso de terminación del plan.
Enrollee [Afiliado]:
Una persona afiliada y elegible para cobertura dentro de un contrato de plan de salud. También se denomina miembro o suscriptor.
Exclusions [Exclusiones]:
Afecciones específicas o servicios que no están cubiertos por un acuerdo de beneficios.
Experimental Procedures [Procedimientos experimentales]:
Tratamiento o procedimientos experimentales, de investigación o sin resultados comprobados.
Explanation of benefits (EOB) [Explicación de beneficios]:
Una declaración proporcionada por su plan de salud donde se explican los beneficios proporcionados, los montos de reembolso permitidos, cualquier deducible, coaseguro u otros ajustes realizados, y el monto neto pagado.
Extended care facility (ECF) [Centro de atención extendida]:
Una institución de atención médica para pacientes que requieren cuidados de custodia o médicos, especialmente con una enfermedad crónica o una afección que requiere terapia de rehabilitación prolongada. También denominada institución de cuidados de largo plazo.
Federal Mental Health Parity Act [Ley de Paridad de Salud Mental]:
Una ley federal que prohíbe que planes de salud grupales establezcan límites en dólares para beneficios que resultarían en una cobertura más restrictiva que aquella con beneficios de salud médicos.
Flexible Spending Account (FSA) [Cuenta de gastos flexible]:
Una cuenta que reembolsa al participante los costos de salud calificados o gastos de atención del dependiente a través de una cuenta de ahorros antes de los impuestos. Los empleados aportan fondos en la cuenta, y al final de cada año, el titular de la cuenta pierde los dólares que no usa.
Formulary [Lista de medicamentos autorizados]:
Una lista preaprobada de medicamentos que se recetan con frecuencia. La mayoría de las compañías de seguro de salud tiene algún tipo de Lista de medicamentos autorizados. Las listas generalmente son creadas por un comité de médicos y farmacéuticos, e incluyen medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos incluidos en una Lista de medicamentos autorizados generalmente están cubiertos por los beneficios de un plan de seguro de salud.
Formulary management [Administración de la Lista de medicamentos autorizados]:
Programas clínicos desarrollados y administrados por médicos y farmacéuticos del plan que ayudan a administrar la utilización de medicamentos cubiertos mediante el equilibrio de efectividad clínica con costos.
Generic drug [Medicamento genérico]:
Un medicamento recetado que tiene la misma fórmula con ingredientes activos que el medicamento de marca. Un medicamento genérico se conoce solo por su nombre de fórmula, y su fórmula está disponible para cualquier compañía farmacéutica. Los medicamentos genéricos son, según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca, y generalmente cuestan menos.
Generic substitution [Sustitución genérica]:
Se usa el medicamento genérico, en vez de un nombre de marca, al completar una receta. Massachusetts (y muchos otros estados) tienen leyes que exigen sustitución genérica, salvo que el médico que receta indique lo contrario.
Grievance [Queja]:
Un reclamo sobre la calidad del cuidado o servicio recibido de Blue Cross o un proveedor de atención médica. Una queja no debe cuestionar una cobertura ni una decisión de pago.
Group health coverage [Cobertura de salud grupal]:
Un plan de beneficios de salud que cubre un grupo de personas, como empleados de una compañía, según lo permita la ley estatal o federal.
HIPAA:
Health Insurance Portability and Accountability Act [Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud] de 1996. La ley tiene varias partes:
- La primera parte trata sobre la portabilidad del seguro de salud y está diseñada para proteger la cobertura del seguro de salud para trabajadores y sus familias cuando cambian de empleo o se quedan sin trabajo.
- Otra parte de la ley está diseñada para reducir los costos administrativos de proporcionar y pagar la atención médica a través de la estandarización.
- La ley también incluye requisitos para proteger la privacidad de la información de salud protegida de las personas. Los requisitos de la ley HIPAA abarcan planes de salud, proveedores y otras organizaciones con acceso a información de salud protegida.
Health Care Financing Administration (HCFA) [Administración para el Financiamiento de la Atención Médica]:
El nombre anterior de la agencia federal responsable de administrar Medicare y la participación federal en Medicaid. Ver Centers for Medicare & Medicaid Services [Centros de Servicios de Medicare y Medicaid].
Health Maintenance Organization (HMO) [Organización para el mantenimiento de la salud]:
Una organización que coordina un amplio espectro de servicios de atención médica que generalmente incluyen atención hospitalaria, servicios de médicos y muchas otras clases de servicios de atención médica con énfasis en cuidado preventivo.
Health Savings Account (HSA) [Cuenta de ahorros para la Salud]:
Un vehículo financiero en el cual los miembros pueden pagar los costos de salud a través una cuenta de ahorros exenta de impuestos y completamente asegurada. Los empleados o empleadores, o ambos, pueden aportar fondos a la cuenta. Una HSA está sujeta a regulaciones que exigen el Gobierno federal y limitan la cobertura médica a la indicada en la sección 213(d) de IRS. Todos los montos sin usar que aporta el empleado se transfieren indefinidamente durante la vida del participante.
Health plan [Plan de salud]:
Un término que tiene diferentes significados dependiendo del contexto. El "plan de salud" puede usarse para hacer referencia a un HMO, un plan de beneficios de salud proporcionado por un empleador a sus empleados o un plan de beneficios de salud que una aseguradora o administrador externo ofrece a los empleadores.
Health reimbursement arrangement (HRA)[Acuerdo de reembolso de gastos médicos]:
Un vehículo financiero en el cual un miembro puede recibir reembolso de su empleador por gastos de salud cubiertos, hasta un determinado monto anual. Algunos empleadores permiten a los empleados transferir saldos de HRA de un año al otro, sin embargo, la mayoría de los saldos de HRA no son transferibles y vuelven a la compañía si el empleado termina su cobertura de salud o su empleo.
Home Health Care [Atención médica a domicilio]:
Servicios de salud prestados a domicilio a una persona que está confinada en la casa. Dichos servicios se proporcionan a personas que no necesitan atención institucional, pero sí servicios de enfermería o terapia, suministros médicos y servicios ambulatorios especiales.
Hospice [Centro de cuidados de enfermos terminales]:
Un centro de atención médica que proporciona cuidados paliativos para enfermos en fase terminal.
Hospital:
Una institución cuya función principal es proporcionar servicios de diagnóstico y terapéuticos a pacientes hospitalizados con una variedad de afecciones de carácter quirúrgico o no quirúrgico. Además, la mayoría de los hospitales proporcionan servicios para pacientes ambulatorios, entre ellos, atención de emergencia.
The Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS):
Un conjunto básico de medidas de desempeño, diseñadas con un esfuerzo colaborativo del National Committee for Quality Assurance (NCQA), grupos de empleadores y compradores de atención médica. (HEDIS es marca registrada del National Committee for Quality Assurance).
ID card [Tarjeta de identificación]:
Las tarjetas de identificación se proporcionan a todos los participantes para identificarlos adecuadamente en su plan de salud grupal. La información en la tarjeta de identificación ayuda a los proveedores a verificar la elegibilidad de cobertura del paciente.
In-Network Provider [Proveedor en la red]:
Cualquier proveedor de atención médica (médico, hospital, etc.) que pertenece a una red del plan de salud. El uso de un proveedor en la red generalmente les costará a los miembros menos en copagos o coaseguro.
Incentive [Incentivo]:
Una oportunidad para que un miembro del plan gane puntos para calificar para ciertos beneficios (premios, descuentos en primas, etc.). Muchas aseguradoras usan incentivos para motivar opciones y comportamientos saludables, como ejercitarse regularmente o dejar de fumar. Indemnity plan [Plan de indemnización]: Un tipo de plan en el cual la persona paga el 100% de todos los cargos cubiertos hasta alcanzar un deducible anual. El plan de beneficios de salud luego paga un porcentaje de los cargos cubiertos en hasta un máximo de bolsillo
Infertility [Infertilidad]:
Término usado para describir una afección o la imposibilidad de concebir, o la incapacidad de llevar un embarazo a término después de un año o más de mantener relaciones sexuales constantes sin uso de un método anticonceptivo.
Infusion Therapy [Terapia de infusión]:
Tratamiento que se logra mediante la administración de agentes terapéuticos en la vena, que incluye alimentación intravenosa. Dicha terapia también incluye nutrición enteral, que es la administración de nutrientes por sonda en el tracto gastrointestinal.
Inpatient care [Atención hospitalaria]:
Atención proporcionada a un paciente admitido a un hospital, centro de atención extendida, hogar de ancianos u otro centro.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO):
La JCAHO es una organización independiente sin fines de lucro cuya misión es mejorar la calidad de la atención proporcionada al público a través de la emisión de acreditación de atención médica y la prestación de servicios relacionados que ayudan a mejorar el rendimiento en organizaciones de atención médica. The Joint Commission evalúa y acredita a los hospitales y organizaciones de atención médica que proporcionan atención gestionada (incluidos planes de salud, organizaciones de proveedor preferido y sistemas de entrega integrados), atención domiciliaria, atención a largo plazo, atención de salud conductual, laboratorio y servicios de atención ambulatoria.
Limitations [Limitaciones]:
Hay muchas disposiciones específicas en la cobertura de un plan de salud grupal que limita la cobertura de ciertos beneficios a afecciones o circunstancias específicas.
Long-term care [Atención a largo plazo]:
El rango de servicios que generalmente se proporciona en enfermería especializada, atención intermedia, atención personal o centro de atención para adultos mayores.
Mail order/mail service pharmacy [Farmacia con servicio de envío/pedidos por correo]:
Una farmacia que suministra medicamentos de mantenimiento por correo. Las farmacias con servicio de entrega o pedidos por correo generalmente les cobran a los miembros el mismo copago por un suministro de medicamentos de mayor duración (generalmente 90 días) mientras que una farmacia minorista cobra por un suministro para 30 días.
Maintenance medication [Medicamentos de mantenimiento]:
Medicamentos que se recetan para un tratamiento de largo plazo de afecciones crónicas, como diabetes, presión arterial alta o asma.
Managed Care [Atención gestionada]:
Un sistema de prestación de atención médica que gestiona el costo de la atención médica y el acceso a proveedores de cuidados de la salud.
Medicaid:
Un programa federal de atención médica financiado por el estado que proporciona cobertura a personas con un ingreso por debajo de cierto nivel, algunos adultos mayores y ciertos adultos con alguna discapacidad.
Medical Necessity [Necesidad médica]:
Necesidad médica es un término usado para hacer referencia al plan del tratamiento considerado como el más útil para los síntomas específicos que usted tiene. El plan de tratamiento está determinado, en conjunto, por usted, el profesional de la salud que le atiende y su plan de salud. En este plan de tratamiento se hace todo lo posible para proporcionarle la mejor atención en el entorno más apropiado.
Medicare:
El título XVIII de la Ley del Seguro Social proporciona pago de servicios médicos y de salud a la población de más de 65 años, independientemente de su ingreso, así como a ciertas personas con alguna discapacidad o con alguna enfermedad renal en fase terminal (ESRD).
Medicare Advantage:
Un plan de beneficios de salud integral disponible para personas elegibles para Medicare y administrado por compañías de seguro de salud privadas que mantienen contratos con Medicare.
Medicare Part A [Medicare Parte A]:
El seguro del hospital proporcionado por Medicare que puede ayudar a pagar la atención de pacientes hospitalizados, atención hospitalaria necesaria según el criterio médico en un centro de enfermería especializada, atención médica a domicilio, cuidados de enfermos terminales y tratamiento de enfermedad renal en fase terminal.
Medicare Part B [Medicare Parte B]:
Seguro médico administrado por Medicare que ayuda a pagar ciertos servicios profesionales necesarios según el criterio médico, servicios hospitalarios ambulatorios y suministros no incluidos en la cobertura de seguro hospitalario de Medicare Parte A. Los servicios de los médicos están cubiertos por la Parte B, incluso si se proporcionan a un miembro en un entorno hospitalario. La Parte B también puede pagar algunos servicios de atención a domicilio cuando el beneficiario no califica para la Parte A.
Medicare Part D [Medicare Parte D]:
Un beneficio de medicamentos recetados para personas elegibles para Medicare. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D puede comprarse a compañías con contrato con Medicare, o los beneficios equivalentes a los de la Parte D se pueden incluir dentro de un plan de Medicare Advantage.
Medicare Supplement [Suplemento de Medicare]:
Un plan de salud privado que complementa la cobertura de Medicare. También conocido como póliza Medigap. La póliza Medigap de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts se llama Medex.
Medigap:
Término usado para describir la cobertura de seguro de salud que complementa las faltas de cobertura en Medicare. También se denomina complemento de Medicare.
Member [Miembro]:
La persona inscrita que tiene derecho a recibir los beneficios del plan descritos en el certificado de suscriptor o descripción de beneficios. Un miembro puede ser el suscriptor o su cónyuge inscrito (o excónyuge, si correspondiera) o un hijo dependiente inscrito.
Minimum Available Balance [Saldo mínimo disponible]:
El saldo requerido en la cuenta HSA antes de que se puedan hacer transacciones de inversión iniciales o subsiguientes.
Mutual Fund [Fondo mutuo]:
Un grupo de valores (acciones, bonos, activos del mercado monetario o fideicomisos) gestionados por un asesor de inversión.
National Committee on Quality Assurance (NCQA):
Una organización independiente sin fines de lucro que evalúa la calidad de los planes de atención médica y verifica las credenciales de esas organizaciones.
Network [Red]:
Un grupo de proveedores de atención médica con contrato con una compañía de atención administrada dentro de un área geográfica específica.
Non-Participating Provider [Proveedor no participante]:
Un proveedor médico que no tiene contrato con un plan de salud.
Non-group health coverage [Cobertura de salud no grupal]:
Cobertura de atención médica comprada directamente de una compañía de seguro de salud, no a través de un grupo como un empleador. Algunas veces se denomina plan de pago directo.
Occupational therapy [Terapia ocupacional]:
Tratamiento para ayudar a la persona a recuperar la capacidad de realizar de manera independiente las actividades de la vida cotidiana.
Open enrollment [Período de inscripción]:
Periodo cuando personas elegibles pueden suscribirse en un plan de beneficios
de salud.
Out-of-Network Provider [Proveedor fuera de la red]:
Cualquier proveedor de atención médica que no pertenece a una de nuestras redes de proveedores. Los miembros pueden usar sus beneficios para gastos fuera de la red, pero se pierden los descuentos que se ofrecen dentro de la red.
Out-of-Pocket [Gastos de su bolsillo]:
Copagos, deducibles o cargos que pagan los miembros por servicios de salud o medicamentos recetados.
Out-of-Pocket Maximum [Gasto máximo de su bolsillo]:
Los costos de bolsillo que el miembro de un plan pagará por año por los gastos de salud cubiertos antes de que el plan pague el 100 por ciento de dichos gastos por el resto de ese año.
Out-of-area benefits [Beneficios fuera del área]:
Beneficios que el plan de salud proporciona a personas elegibles por los servicios cubiertos obtenidos fuera del área de servicio de la red. Los detalles de dichos beneficios variarán de un plan a otro.
Outpatient care [Atención ambulatoria]:
Cualquier servicio de atención médica proporcionado a un paciente que no es admitido en un centro. Atención ambulatoria que puede ser proporcionada en el consultorio del médico, la clínica, la casa del paciente o el departamento para pacientes ambulatorios del hospital.
PCP:
Ver proveedor de atención primaria.
Paid amount [Monto pagado]:
El monto emitido al proveedor de un servicio de atención médica.
Participant [Participante]:
Ver también miembro, suscriptor, afiliado. (Generalmente la persona que es elegible para recibir beneficios de salud con el plan de beneficios de salud). Este término puede hacer referencia al empleado, al cónyuge u otros dependientes.
Participating Provider [Proveedor participante]:
Un médico, un hospital, una farmacia, un laboratorio u otro centro o proveedor con licencia apropiada de servicios o suministros de atención médica que celebraron un contrato con una aseguradora de salud para proporcionar servicios o suministros a un paciente afiliado a un plan de beneficios de salud.
Pended Claim [Reclamación pendiente]:
Reclamaciones que requieren información adicional antes del pago.
Administrador de farmacia (PBM):
Una compañía que se especializa en la administración de programas de beneficios de farmacia y recetas para aseguradoras de atención médica.
Pharmacy network [Red de farmacias]:
Un grupo de farmacias que contratan directamente con la aseguradora de atención médica o a través de un PBM para proporcionar servicios a los miembros de la aseguradora de salud.
Physical therapy [Fisioterapia]:
Rehabilitación que implica la recuperación de una función y la prevención de una discapacidad física después de una enfermedad, lesión o pérdida de una parte del cuerpo.
Point-of-Service (POS) [Punto de servicio]:
Un plan de salud que permite al miembro optar por recibir un servicio de un proveedor participante o no participante, con diferentes niveles de beneficios asociados con el uso de proveedores participantes.
Policyholder [Titular de la póliza]:
El grupo o persona a quien se le emite un contrato de seguro.
Pre-Existing Condition [Afección preexistente]:
Un estado de salud (que no sea embarazo), afección o problema de salud para los cuales se recibió un diagnóstico o tratamiento antes de la inscripción en un nuevo plan de salud o póliza de seguro.
Pre-Tax Account [Cuenta antes de impuestos]:
Una cuenta en la cual se restan aportes del salario del empleado antes de las retenciones de impuestos a las ganancias y el Seguro Social. Esto permite reducir la responsabilidad fiscal del titular de la cuenta, ya que los impuestos se basan en los ingresos menos el aporte a la cuenta.
Pre-certification [Precertificación]:
El proceso de obtener certificación del plan de salud para hospitalizaciones de rutina o procedimientos ambulatorios. El proceso implica la revisión de criterios para determinar la cobertura de beneficios.
Preferred Provider Organization [Organización de proveedores preferidos]:
Un tipo de plan con una red de proveedores que son "preferidos", es decir, un miembro puede visitar estos médicos preferidos dentro de la red y no tienen que elegir un médico de atención primaria. En algunos PPO, los miembros también pueden visitar proveedores no preferidos o fuera de la red, pero posiblemente tengan que pagar un cargo o copago más alto.
Prescription drug [Medicamento recetado]:
Un medicamento que ha sido aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para que se surta solo con receta de un médico con licencia.
Preventive Care [Cuidado preventivo]:
Atención recibida durante servicios como examen físico anual, chequeos, pruebas de detección y vacunas para cuando usted no tenga síntomas y no tenga motivos para creer que podría estar enfermo.
Primary Care Provider (PCP) [Proveedor de atención primaria]:
Un proveedor, generalmente médico de cabecera o de familia, especialista en medicina interna o pediatra que proporciona una amplia variedad de servicios médicos de rutina y deriva a pacientes a especialistas, hospitales y otros proveedores según lo considere necesario. En algunos planes de beneficios, se necesita un referido de un proveedor de atención primaria para obtener servicios de otros proveedores. Cada miembro de la familia cubierto elige su propio PCP de proveedores de la red.
Primary care [Atención primaria]:
Los servicios de cuidados de la salud integrales y esenciales que generalmente proporciona un médico de cabecera o de familia, especialista en medicina interna o pediatra de la persona.
Prior Authorization [Autorización previa]:
El proceso de obtener aprobación previa de médicos y farmacias del plan de salud antes de surtir cierto medicamento.
Provider [Proveedor]:
Un centro de atención médica, programa, agencia, médico con licencia, u otro profesional de salud que presta servicios de cuidados médicos.
Provider Directory [Directorio de proveedores]:
Directorios de proveedores son listas de proveedores que tienen contrato con una aseguradora de salud para brindar atención a sus participantes.
Provider Network [Red de proveedores]:
Un panel de proveedores contratados por un plan de salud para proporcionar servicios médicos a los afiliados.
Qualified Medical Expense (QME) [Gasto médico calificado]:
La sección 213(d) del Código de Impuestos Internos define gastos calificados, en parte, como "atención médica", montos pagados para el seguro o "para el diagnóstico, la cura, la mitigación, el tratamiento o la prevención de la enfermedad, o con el objetivo de afectar cualquier estructura o función del cuerpo..." Para que estos gastos sean elegibles deben destinarse a aliviar o prevenir un problema físico o enfermedad. Los gastos por motivos cosméticos exclusivamente por lo general no se consideran gastos por atención médica.
Por lo general, incluyen estiramiento facial, trasplante de cabello y eliminación del vello (electrólisis). Los gastos que son simplemente beneficios para su salud en general (por ejemplo, vacaciones) no son gastos para atención médica. Un hecho o circunstancia que a menudo, pero no siempre, indica que la atención médica implica el tratamiento o la prevención de la enfermedad es si la atención fue recetada por un médico. Una simple sugerencia de un médico probablemente no sea suficiente. Además, debería existir una relación médico-paciente entre usted y el médico que brinda la atención.
Qualifying event [Evento que reúne los requisitos]:
Un evento que permite a un miembro modificar su cobertura de beneficios para la salud. Ejemplos de eventos que reúnen los requisitos son matrimonio, nacimiento o adopción de un hijo o divorcio, entre otros.
Quality-care dosing:
Una revisión de los medicamentos que asegura que tanto la cantidad, como la dosis, cumplen con las recomendaciones clínicas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y del fabricante.
Referral [Referido]:
Si un PCP determina que una persona requiere atención especializada, el PCP puede "referir" a esa persona al especialista apropiado. Generalmente un plan de atención administrada requiere un referido antes de que el plan cubra ciertos servicios.
Rehabilitation [Rehabilitación]:
Rehabilitación significa la recuperación o la mejora de la salud de un empleado y su capacidad de realizar las funciones de su empleo. Generalmente implica un programa de servicios vocacionales y clínicos con el objetivo de hacer que el empleado vuelva a tener un puesto satisfactorio en la mayor medida de lo posible.
Service area [Área de servicio]:
El área geográfica cubierta por una red de proveedores de atención médica.
Skilled Nursing Facility (SNF) [Centro de enfermería especializada]:
Un centro con licencia que proporciona cuidados de enfermería y servicios relacionados para pacientes que no requieren hospitalización en un entorno de atención para cuadros agudos.
Specialists [Especialistas]:
Proveedores que deben limitar el ejercicio de su profesión a una enfermedad específica (por ej., oncólogos), partes del cuerpo específicas (por ej., oído, nariz y garganta) o procedimientos específicos (por ej., cirugía oral).
Speech Therapy [Terapia del habla]:
Tratamiento para corregir un trastorno del habla congénito o causado por una enfermedad, una lesión o un tratamiento médico.
Step therapy [Terapia escalonada]:
El proceso por el cual un médico debe recetar un medicamento de primera línea (a menudo uno genérico más asequible) antes de recetar uno de segunda línea o uno de marca.
Subscriber [Suscriptor]:
El miembro principal o "que se suscribe" a un plan de salud. Algunos planes de salud usan el término "suscriptor" como sinónimo de "afiliado".
Three-Tier Copayment [Copago de tres niveles]:
Un programa de farmacia de tres niveles significa que usted pagará uno de tres niveles de copagos por cada receta:
- La mayoría de los medicamentos genéricos tienen el copago más bajo.
- Los medicamentos de marca preferidos tiene un copago un poco más alto.
- Los medicamentos no preferidos (en su gran mayoría, alternativas genéricas o de marca preferidas) requieren el copago más alto.
Tiers [Niveles]:
El nivel en el cual se categorizan las farmacias o los proveedores. Los niveles de farmacias están relacionados con copagos. Los niveles de proveedores generalmente se relacionan con medidas de calidad, pero también se pueden vincular a medidas de costos.
Urgent Care [Atención de urgencia]:
La necesidad de tratar una afección que requiere atención mientras no sea una emergencia. Entre los ejemplos de necesidades de atención de urgencia son infecciones de oído, esguince, fiebre alta, vómitos e infecciones del tracto urinario. Las situaciones de urgencia no se consideran de emergencia.
Usual, customary, or reasonable (UCR) [Usual, habitual o razonable]:
El monto que se reembolsa a proveedores en función de los cargos que prevalecen en un área específica.
Utilization review [Revisión de utilización]:
El proceso de evaluar la prestación de servicios médicos para determinar si la atención proporcionada es apropiada, necesaria desde el punto de vista médico o de alta calidad. La UR puede incluir una revisión de la adecuación de admisiones, servicios solicitados y proporcionados, duración de la estadía, y prácticas para el alta de manera simultánea y retrospectiva.
Waiting Period [Período de espera]:
Para ser elegible para la cobertura de ciertos planes de salud grupales, muchas compañías requieren que un empleado cumpla cierta continuidad de días como empleado activo de tiempo completo.