Administración de la utilización
Creemos que los médicos y hospitales deberían brindar atención de alta calidad a los pacientes y ayudar a preservar la salud de los miembros.
Nuestras decisiones relativas a la Administración de la Utilización se basan solo en la idoneidad de la atención y en la cobertura de beneficios del miembro. Blue Cross Blue Shield of Massachusetts no recompensa de ninguna manera a los médicos ni a otras personas por denegar la cobertura. No ofrecemos incentivos financieros para fomentar decisiones que conducen a la subutilización de los cuidados y servicios.
La Administración de la Utilización se vale de criterios clínicos basados en la evidencia para garantizar que la prestación de servicios de atención médica sea de la más alta calidad dentro del límite de beneficios, y que las prácticas correspondientes sean respetadas a fin de que la atención sea lo más asequible posible para nuestros miembros.
Los criterios clínicos que usamos para determinar si una práctica es necesaria desde el punto de vista médico se desarrollan a partir de la información suministrada por médicos de especialidades relevantes y se basan en evidencia clínica. Revisamos los criterios anualmente.
Esta información solo debe usarse como referencia. Consulte con su médico si tiene alguna pregunta sobre los criterios clínicos.
Criterios de revisión clínica
Para obtener más información sobre tecnología, procedimientos, tratamientos, suministros, equipos, medicamentos u otros servicios que cubrimos, consulte nuestras pólizas médicas.
Si no encuentra lo que está buscando en los resultados de la búsqueda de las pólizas médicas, puede completar el Formulario de solicitud de criterios clínicos para recibir una copia de los criterios utilizados para determinar qué se incluye en su cobertura de servicios. Las instrucciones para enviar su solicitud se encuentran al final de este formulario.
Tenga en cuenta: Este Formulario de solicitud de criterios clínicos es únicamente para solicitudes de criterios. No utilice este formulario para solicitar la cobertura de servicios ni la autorización de servicios.